Cel dokumentacji

Dokumentacja ma zarejestrować przebieg praktyki dydaktycznej z precyzją wystarczającą do:

• oceny kompetencji kursanta,

• odtworzenia decyzji klinicznych i działań w razie potrzeby (audyt, analiza),

• stworzenia materiału do konstruktywnego feedbacku i planu rozwoju,

• ewentualnego użycia danych do audytu jakości lub badań (po anonimizacji i zgodach).

Dokumentowanie to nie jest jedynie formalnością — to główny dowód postępu edukacyjnego i narzędzie bezpieczeństwa.

Co należy zapisywać (elementy obowiązkowe)

1. Identyfikator praktyki — unikalny numer wpisu (np. ROK-KURS-STAN-0001).

2. Data i czas — dokładne godziny rozpoczęcia i zakończenia praktyki (czas lokalny).

3. Miejsce — location/stanowisko (np. gabinet A / blok ćwiczeń 2).

4. Osoby uczestniczące — kursant (imię, nazwisko, nr kursanta), instruktor nadzorujący (imię, nazwisko), ew. asystent.

5. Poziom nadzoru — jasne określenie („nadzór bezpośredni”, „nadzór pośredni”, „instruktor przejął”), wraz z czasem przejęcia, jeśli miało miejsce.

6. Opis przypadku — skrót kliniczny: rodzaj zadania/ćwiczenia, główny cel sesji (np. wykonanie mokrej hijamy na polu o określonych parametrach), bez rozpisywania elementów objętych innymi rozdziałami.

7. Kroki wykonane przez kursanta — sekwencja istotnych czynności (punktowana lista, krótkie zdania) z zaznaczeniem, które elementy wykonał kursant samodzielnie, a które podjęto wspólnie.

8. Deviacje i powody — każda odstępstwo od planu (np. zmiana techniki, dodatkowe działania) oraz uzasadnienie instruktora.

9. Obserwacje merytoryczne — kluczowe obserwacje instruktora: precyzja chwytu, aseptyczne zachowanie rąk kursanta, umiejętność komunikacji z pacjentem, orientacja w przebiegu procedury. (Krótkie, rzeczowe notatki — unikać rozbudowanych monologów).

10. Wynik procedury — status (ukończono / przerwano / przejęto), krótki opis efektu (np. uzyskano oczekiwany wypływ, brak komplikacji).

11. Ocena kompetencji — punktowany wynik wg obowiązującej listy kryteriów (skala numeryczna lub „zaliczone/niezaliczone”) oraz komentarz uzasadniający ocenę.

12. Zadania rozwojowe — konkretne rekomendacje dla kursanta (np. „ćwiczyć precyzję nacięcia na modelu przez 3 sesje”; termin weryfikacji).

13. Podpisy i potwierdzenia — podpis instruktora (elektroniczny lub fizyczny) oraz podpis kursanta potwierdzający zapoznanie się z wpisem; data podpisów.

14. Powiązania dokumentacyjne — odnośnik do zgody pacjenta, formularza oceny, ewentualnych zdjęć/filmów (jeśli wykonane) — załączone lub wskazane miejsce przechowywania.

Formaty dokumentacji i ich cechy

1. Elektroniczny rejestr kompetencji (preferred)

   • strukturyzowane pola (formularze), checklista krytycznych punktów, historia wersji (audit trail), możliwość automatycznego generowania raportów.

   • korzyści: szybkie wyszukiwanie, kontrola dostępu, integracja z systemem CPD.

2. Karta papierowa

   • stosowana tam, gdzie brak dostępu do systemu; następnie skan i wprowadzenie do centralnego systemu.

   • wymaga jasnego szablonu i przestrzegania polityki archiwizacji.

3. Dziennik refleksyjny kursanta

   • subiektywny opis uczenia się; służy do rozwoju, powinien być powiązany z obiektywną oceną instruktora.

4. Multimedia (zdjęcia, nagrania)

   • przechowywane w bezpiecznym repozytorium z odwołaniem w wpisie; wymagają oddzielnej zgody pacjenta i instrukcji dotyczącej anonimizacji.

Struktura oceny kompetencji w dokumencie

• Lista krytycznych umiejętności – punktowane (np. 0–2).

• Global Rating Scale – ocena ogólna (np. 1–5) dotycząca gotowości do pracy samodzielnej.

• Zakres zalecenia – „może pracować pod nadzorem pośrednim po X praktykach” lub „wymagana dodatkowa superwizja”.

• Wskaźniki wydajności dydaktycznej – np. średnia punktowa kursanta w ostatnich 10 praktykach, liczba przypadków zakończonych pełnym samodzielnym wykonaniem.

Procedura kontroli jakości wpisów

1. Weryfikacja formalna — koordynator praktyk sprawdza kompletność wpisu w ciągu 7 dni.

2. Losowy audyt merytoryczny — co kwartał wybrane wpisy poddawane są ocenie niezależnego instruktora.

3. Korekty i korepetycje — jeśli wpis wykazuje braki merytoryczne, instruktor wzywa kursanta do korekty i przeprowadza sesję naprawczą.

Bezpieczeństwo zapisu i dostęp

• Zapisy dostępne są tylko dla uprawnionych: instruktorów, koordynatora praktyk, samego kursanta i administracji (w razie potrzeby).

• System rejestrów powinien rejestrować kto i kiedy edytował wpis (audit trail).

• W przypadku dokumentacji papierowej: wyznaczony sejf lub zamykana szafa, skanowanie i przesłanie do centralnego systemu w trybie 48 godzin.

Wykorzystanie dokumentacji do rozwoju kursanta

• Plan rozwojowy powinien bazować bezpośrednio na wpisach (zadania, terminy weryfikacji).

• Portfolio kursanta: zestaw wybranych, zaaprobowanych wpisów pokazujących postęp (do 10–15 najważniejszych).

• Walidacja kompetencji: decyzje o awansie/zwolnieniu z nadzoru podejmowane są w oparciu o skumulowane wpisy i akceptowane progi.

Praktyczne wskazówki redakcyjne (jak pisać użyteczny wpis)

• pisz krótkie, konkretne zdania; stosuj listy punktowane;

• używaj jasnych określeń (np. „instruktor przejął przy pierwszym nacięciu z powodu braku kontroli nacisku”);

• unikaj ocen emocjonalnych, koncentruj się na obserwowalnym zachowaniu;

• zawsze zakończ wpis konkretnym zadaniem doskonalącym i terminem weryfikacji.

Krótki przykład wpisu (szablon wypełniony)

Identyfikator: 2025-HIJ-STAN-0123
Data/czas: 2025-11-05 10:20–11:05
Miejsce: Gabinet dydaktyczny 3
Kursant: Anna Kowalska (nr 045)
Instruktor: dr inż. M. Nowak
Poziom nadzoru: nadzór bezpośredni; instruktor przejął czynność o 10:35
Opis zadania: mokra hijama — realizacja pola L-2 (ćwiczenie nacięcia i kontroli wypływu)
Kroki wykonane przez kursanta: przygotowanie pola (samodzielnie), założenie bańki przed-nacięciowej (samodzielnie), wykonanie nacięcia — próba nieprecyzyjna → instruktor przejął.
Deviacje: zwiększona siła nacięcia (przekroczenie wyznaczonego wzorca) — powód: nieprawidłowy chwyt skalpela.
Obserwacje merytoryczne: poprawna aseptyka; słaba kontrola nacisku narzędzia; dobra komunikacja z pacjentem.
Wynik procedury: ukończono pod nadzorem; oczekiwany wypływ uzyskany.
Ocena kompetencji: Lista krytycznych (8/10), Global Rating 3/5 — wymagana dodatkowa praktyka nacić (3 symulacje).
Zadania rozwojowe: 1) 3 sesje symulatora nacięć do 2025-11-20; 2) ćwiczenia chwytu skalpela 15 min dziennie — weryfikacja przez instruktora po 3 sesjach.
Podpisy: Instruktor: M. Nowak (elektronicznie) 2025-11-05; Kursant: A. Kowalska 2025-11-05
Powiązania: zgoda pacjenta (pliki/ID 2025-CONS-078), zdjęcie pola (repozytorium/IMG_2025_1123.jpg)

Krótkie ćwiczenie praktyczne (30–40 min) — „Wypełnianie wpisu z symulacji”

Cel: nabycie umiejętności tworzenia zwięzłego, użytecznego wpisu dokumentacyjnego.

1. Przygotowanie (5 min): instruktor rozdaje krótkie scenariusze symulacyjne (3 typy: prosty/średni/zaawansowany).

2. Symulacja (15–20 min): kursant wykonuje procedurę na modelu; drugi kursant obserwuje i notuje surowe obserwacje (notatki punktowe).

3. Wypełnienie wpisu (8–10 min): kursant, korzystając z obserwacji, wypełnia elektroniczny formularz wpisu zgodnie z sekcjami powyżej.

4. Szybki debrief (5 min): instruktor sprawdza wpis, wskazuje 2 elementy do poprawy formy i 1 element merytoryczny do doprecyzowania; kursant poprawia wpis i podpisuje.