Podstawy anatomiczne — co rozumiemy przez segment rdzeniowy

Segment rdzeniowy = część rdzenia kręgowego, z której wychodzi para korzeni brzusznych (ruchowych) i grzbietowych (czuciowych) nerwów rdzeniowych. Każdy segment zaopatruje swoisty obszar skóry (dermatom) i grupę mięśniową (myotom). U człowieka występuje zwykle 31 par nerwów rdzeniowych (8 szyjnych C1–C8, 12 piersiowych Th1–Th12, 5 lędźwiowych L1–L5, 5 krzyżowych S1–S5, 1 guziczny).

Typowy rozkład dermatomów (wzorowy, z uwzględnieniem zmienności indywidualnej)

Poniższa lista zawiera najważniejsze punkty orientacyjne użyteczne w diagnostyce segmentarnej (warto pamiętać o licznych wariantach i nakładaniu się dermatomów):

• C2 — okolica potyliczna i tylna powierzchnia głowy (okolicy zauszne).

• C3 — okolica szyi, okolica podżuchwowa i obszar nad obojczykiem.

• C4 — górna część barku i okolica obojczyka (często pokrywa się z C3 i Th1).

• C5 — boczna powierzchnia ramienia (okolica barku i górnego ramienia).

• C6 — pole obejmujące przedramię boczne i kciuk.

• C7 — środkowy palec i środkowa część dłoni/przedramienia.

• C8 — mały palec, przyśrodkowa część przedramienia.

• T1 — przyśrodkowa część przedramienia i dolna część ramienia.

• T4 — poziom brodawek sutkowych (użyteczny punkt orientacyjny).

• T10 — poziom pępka.

• L1 — okolica pachwinowa i górna część biodra.

• L4 — przyśrodkowa część goleni, przyśrodkowy kostka (medial malleolus).

• L5 — grzbiet stopy i palce środkowe/dorsum.

• S1 — zewnętrzna krawędź stopy, boczna powierzchnia stawu skokowego.

• S2–S4 — okolice tylnej powierzchni uda, okolice krocza i narządów płciowych (S4 ma szczególne znaczenie w funkcji zwieraczy).

Zmienność i nakładanie dermatomów — znaczenie kliniczne

Dermatomy nakładają się — pojedynczy obszar skóry często jest zaopatrywany przez korzenie z kilku segmentów. To znaczy, że deficyt czuciowy rzadko jest absolutny i „czysty”; stąd:

• Radikulopatia (uszkodzenie korzenia) często daje wzorzec obniżonej czucia w obrębie dermatomu, ale granice są rozmyte.

• Uszkodzenie nerwu obwodowego zwykle objawia się bardziej „ogniskowym” deficytem (obejmującym typowy obszar nerwu), co ułatwia różnicowanie z radikulopatią.

• Segmentalna diagnostyka wymaga porównania po stronie zdrowej, testów różnych modalności czuciowych oraz oceny funkcji ruchowej (myotomy) i odruchów.

Modalności czuciowe i ich znaczenie diagnostyczne

W badaniu segmentalnym oceniamy różne rodzaje czucia:

• Dotyk lekki (cienka włókienka czuciowe Aβ) — testujemy watą / pędzelkiem.

• Ból / igłowanie (pin-prick) (włókna Aδ i C) — użycie neurotipa.

• Temperatura — zimno/ciepło (ręcznik, termiczny test).

• Propriocepcja — pozycja palca, drżenie (włókna Aα).

• Czucie wibracji — stroik 128 Hz przyłożony do kostki; przydatne w wykrywaniu zaburzeń dużych włókien.

Różne włókna mają różną wrażliwość na uszkodzenia; radikulopatie często najpierw obniżają czucie bólu i temperatury (włókna drobne), a przy przewlekłej kompresji mogą objąć też wibrację i propriocepcję.

Jak rozróżnić radikulopatię od uszkodzenia nerwu obwodowego

Kryteria pomocnicze:

• Rozkład objawów: dermatomalny (radikulopatia) vs. nerwowy (np. nerw łokciowy) — porównanie map.

• Słabość mięśniowa/myotomalna: radikulopatia ma charakter myotomalny (np. osłabienie wyprostu nadgarstka przy C7), podczas gdy uszkodzenie nerwu obwodowego ma wzorzec zgodny z unerwieniem danego nerwu.

• Odruchy: zmniejszenie odruchu ścięgnistego (np. odruch supinacyjny biceps C5–C6) wskazuje na poziom segmentalny.

• Objawy bólowe przy testach napięciowych: testy provocacyjne (np. test Spurlinga dla szyi) mogą nasilać ból korzeniowy.

Związek dermatomów z terapią bańkami — praktyczne implikacje

• Planowanie lokalizacji baniek: znajomość dermatomów umożliwia terapeucie skierowanie działania bańki na segment, który jest źródłem dolegliwości (np. ból promieniujący do kciuka sugeruje zaangażowanie C6 — bańki można zastosować na odpowiadającym odcinku szyjnym i wyjściu barkowym).

• Monitorowanie efektów: zmiana czucia lub zmniejszenie promieniowania bólu po zabiegu na danym segmencie daje informację o przydatności terapii segmentarnej.

• Ostrożność: przy objawach ostrych neurologicznych (postępujące osłabienie, zaburzenia zwieraczy) nie stosujemy terapii mającej charakter inwazyjny / agresywny bez konsultacji lekarskiej — natomiast suche bańkowanie w delikatnej formie i jedynie poza obszarem zagrażającym może być rozważone po konsultacji.

Praktyczne ćwiczenia warsztatowe (szczegółowe protokoły)

1. Mapa dermatomów na żywo (ćwiczenie w parach, 45–60 min)

   • Materiały: marker do szkicowania na foli, wata, neurotip (bezpieczny), stroik 128 Hz (jeśli dostępny).

   • Procedura: jedna osoba pełni rolę egzaminatora. Na dużej folii/arkuszu zaznaczcie obszary odpowiadające poszczególnym dermatomom, następnie sprawdźcie czucie dotyku i bólu na wybranych punktach (porównanie stron). Zwróćcie uwagę na obszary nakładania oraz indywidualne różnice.

2. Testy porównawcze — odruchy i myotomy (60 min)

   • Sprawdzić odruchy: biceps (C5–C6), triceps (C7), kolano (L3–L4), achilles (S1).

   • Testy siły myotomalnej: zgięcie łokcia (C5), odwiedzenie ramienia (C5–C6), prostowanie łokcia (C7), grzebienie palców (C8/T1), prostowanie palców (C7).

   • Dokumentacja: wynik 0–5, porównanie z przeciwległą stroną.

3. Scenariusze kliniczne — rozpoznawanie wzorców (grupy 3–4 osoby, 90 min)

   • Case A: pacjent z promieniującym bólem do kciuka i osłabieniem odwodzenia kciuka → co sugeruje? (kierunek: C6). Zaplanuj lokalizację baniek, testy przed i po zabiegu i kryteria skierowania do neurologa.

   • Case B: pacjent z mrowieniem małego palca i przyśrodkowego przedramienia → rozważ C8 lub nerw łokciowy; zaproponuj testy różnicujące.

4. OSCE: stacja diagnostyczna (10–12 min na kursanta)

   • Zadanie: przeprowadź badanie segmentarne szyi dla pacjenta z bólem barku/promieniowaniem do ręki; zbadaj dotyk, ból, odruchy i siłę; sformułuj hipotezę segmentalną i plan bańkowania (krótkie uzasadnienie).

   • Kryteria oceny: kompletność badania, poprawność interpretacji, bezpieczeństwo i komunikacja z pacjentem.

Dokumentacja i komunikacja kliniczna

• Zawsze notować: lokalizację objawów, charakter (promieniowanie, parestezje), wyniki testów czuciowych i ruchowych, odruchy, skalę bólu przed/po zabiegu, zastosowane parametry terapii (rodzaj bańki, czas, intensywność).

• Jeśli wynik badania sugeruje istotną radikulopatię (postępujące osłabienie, utrata pozytywnego czucia w myotomie, zaburzenia zwieraczy) — natychmiast skierować do lekarza / neurologa i wstrzymać procedury mogące pogorszyć stan.

Czego unikać / ostrzeżenia praktyczne

• Nie przypisywać automatycznie każdego promieniowania bólu dermatomowi — ból może mieć pochodzenie mięśniowe, powięziowe, stawowe lub trzewne. Używać segmentalnej diagnostyki jako jednego z elementów oceny.

• Nie wykonywać inwazyjnych procedur medycznych (np. mokra hijama) bez wymaganych uprawnień — a w przypadku poważnych objawów neurologicznych zawsze współpracować z lekarzem.