Poprzedni
Następny

6. Pomiar obrzęku i zmian skórnych (obwody, linie odniesienia)

Cel i zasady pomiaru

Pomiar obrzęku i dokumentacja zmian skórnych muszą być powtarzalne, obiektywne i łatwe do porównania w czasie. Kluczowe zasady to: ustalone linie odniesienia (anatomiczne punkty orientacyjne), stała pozycja pacjenta, ten sam instrument i technika pomiaru oraz jednoznaczne dokumentowanie warunków wykonania pomiaru (godzina, pozycja, osoba mierząca). Brak standaryzacji prowadzi do dużej zmienności między pomiarami i uniemożliwia ocenę rzeczywistej odpowiedzi terapeutycznej.

1. Narzędzia i akcesoria

  • Miarka nieelastyczna (taśma krawiecka/miarka lekarska) o dokładności 0,1 cm; preferowane taśmy z czytelną, matową powierzchnią. Dla pomiarów obwodowych stosować taśmę z kontrolowanym naprężeniem (np. typ Gulick) jeśli dostępna — wtedy zapisywać ustawienie naprężenia.

  • Markery skórne (bezpieczne dla skóry, zmywalne lub chirurgiczne) do oznaczenia linii odniesienia.

  • Oznaczniki anatomiczne: znaczniki do fotografii (np. mała miarka), taśma do mierzenia wysokości segmentu.

  • Aparat fotograficzny lub smartfon z możliwością zachowania daty/godziny i z umieszczonym w kadrze przyrządem pomiarowym.

  • Przezroczyste folie (acetat) lub siatki do śledzenia granic zmian skórnych przy planimetrii ręcznej.

  • (Opcjonalnie) perometr, woda/objętościometria lub bioimpedancja — opis jako uzupełnienie, nie zastępuje prostych pomiarów obwodowych w codziennej praktyce.

2. Linie odniesienia — jak je wyznaczać

  1. Wybór punktów stałych: dobieramy punkty trudne do przesunięcia i łatwe do odnalezienia (np. wyrostek kostny — kłykieć przyśrodkowy, wyrostek rylcowaty kości promieniowej, górny brzeg rzepki, przyśrodkowa powierzchnia kostki przyśrodkowej).

  2. Oznaczanie odległości: na kończynie przyjmujemy odległości równoległe (np. co 5 cm lub co 10 cm) mierzone od stałego punktu początkowego (np. od szczytu kostki przyśrodkowej w górę kończyny). Dla tułowia — linie na poziomie wyrostka mieczykowatego, pępka, grzebienia biodrowego.

  3. Zaznaczenie i sfotografowanie: każdą linię odniesienia oznaczamy markerem i fotografujemy całą kończynę z miarką w kadrze. W dokumentacji wpisujemy dokładne położenie linii (np. „linia A – 10 cm proximalnie od szczytu kostki przyśrodkowej, linia B – 20 cm…”).

  4. Stała metoda pomiaru: obwód mierzony jest prostopadle do osi długiej kończyny, zawsze w tej samej pozycji taśmy względem linii odniesienia.

3. Procedura pomiaru obwodów (krok po kroku)

  1. Przygotowanie pacjenta: pacjent w ustalonej pozycji (np. stojąca naturalnie, ciężar równomiernie na obydwu kończynach; lub leżąca — jeśli wskazana). Zapisujemy pozycję.

  2. Ustalenie linii odniesienia i ich oznakowanie.

  3. Pomiary: przykład standardu — obwody co 10 cm zaczynając od stałego punktu orientacyjnego. Napięcie taśmy: przylega do skóry, ale nie powoduje wgłębienia; jeśli używamy taśmy z napinaczem – zapisujemy ustawienie.

  4. Powtórzenie: wykonujemy 2 pomiary z rzędu; jeśli różnica > 0,5 cm, wykonujemy trzeci i zapisujemy średnią dwóch najbliższych wartości.

  5. Dokumentacja: zapis daty, godziny, pozycji pacjenta, nazwy osoby mierzącej, urządzenia i wartości (np. „linia A: 38,2 cm; linia B: 36,0 cm”). Dodajemy zdjęcie z miarką i krótką notatkę kliniczną.

4. Obliczanie zmiany objętości segmentu kończyny (przykład matematyczny)

Aby ocenić istotność kliniczną redukcji obrzęku warto przeliczyć zmiany obwodów na objętość segmentu. Dla segmentu o długości h liczonego między dwoma obwodami C1 i C2 przyjmujemy wzór bazujący na pryzmacie/graniastosłupie skośnym (odpowiadający objętości fragmentu stożka obciętego):

V=h12π (C12+C1C2+C22)V = \dfrac{h}{12\pi}\,(C_1^2 + C_1C_2 + C_2^2)

Przykład (krok po kroku):
Pomiary przed zabiegiem:

  • C1 = 38,2 cm (linia A, bliżej dośrodkowo)

  • C2 = 36,0 cm (linia B, dystalnie)

  • h = 10,0 cm (odstęp między liniami)

  1. Obliczamy C1²: 38,2 × 38,2 = 1 459,24 cm².

  2. Obliczamy C2²: 36,0 × 36,0 = 1 296,00 cm².

  3. Obliczamy C1 × C2: 38,2 × 36,0 = 1 375,20 cm².

  4. Sumujemy: 1 459,24 + 1 375,20 + 1 296,00 = 4 130,44 cm².

  5. Mnożymy przez h: 10,0 × 4 130,44 = 41 304,4 cm³·cm (upraszczając jednostki).

  6. Dzielimy przez (12 × π): 12 × π ≈ 12 × 3,14159265 = 37,69911184.

  7. 41 304,4 ÷ 37,69911184 ≈ 1 095,63 cm³.

Zatem objętość segmentu przed zabiegiem ≈ 1 095,63 cm³ (czyli około 1 096 mL).

Pomiary po zabiegu (przykład):

  • C1 = 37,0 cm

  • C2 = 35,2 cm
    Obliczenia analogicznie:

  1. C1² = 1 369,00

  2. C2² = 1 239,04

  3. C1×C2 = 37,0 × 35,2 = 1 302,40

  4. Suma = 1 369,00 + 1 302,40 + 1 239,04 = 3 910,44

  5. h × suma = 10,0 × 3 910,44 = 39 104,4

  6. Dzielimy przez 37,69911184 → 39 104,4 ÷ 37,69911184 ≈ 1 037,28 cm³

Różnica objętości: 1 095,63 − 1 037,28 = 58,35 cm³ ≈ 58 mL redukcji objętości w tym segmencie.

Uwaga praktyczna: obniżenie o 30–50 mL w jednym segmencie może być klinicznie istotne zależnie od kontekstu; warto zestawiać wyniki z precyzją pomiarów (błąd pomiarowy taśmy) i liczyć kilka segmentów dla całkowitej oceny kończyny.

5. Pitting edema — ocena wg głębokości i czasu zagłębienia

  • Technika: uciskamy kciukiem lub palcem o 1–2 cm średnicy na obszar najbardziej opuchnięty (np. okolica przykostna, goleń) przez 5 sekund, następnie zwalniamy i obserwujemy ślad.

  • Skala orientacyjna (przykładowa, adaptowalna do lokalnych standardów):

    • 1+ — słabo wyczuwalny ślad, zagłębienie ~2 mm, szybki powrót (kilka sekund)

    • 2+ — zagłębienie ~4 mm, powraca w 10–15 s

    • 3+ — zagłębienie ~6 mm, powraca w 30 s

    • 4+ — głębokie zagłębienie ≥8 mm, powraca powyżej 30 s lub bardzo wolno

Zapis: lokalizacja, skala pitting (np. „pitting 2+ w okolicy przykostnej, test przy nacisku 5 s”).

6. Pomiar i dokumentacja zmian skórnych (zaczerwienienia, siniaki, blizny, owrzodzenia)

  1. Wymiary liniowe: mierzymy najdłuższy wymiar zmiany (długość L) oraz wymiar prostopadły (szerokość S). Zapisujemy w cm z dokładnością do 0,1 cm.

  2. Przybliżona powierzchnia (metoda elipsy): jeśli zmiana ma kształt zbliżony do elipsy, przybliżoną powierzchnię A obliczamy wzorem:

A=π⋅L⋅S4A = \dfrac{\pi \cdot L \cdot S}{4}

Przykład: zmiana ma wymiary L = 3,2 cm i S = 1,8 cm.

  • Iloczyn L × S = 3,2 × 1,8 = 5,76 cm².

  • Pi × (L × S) = 3,14159265 × 5,76 ≈ 18,0956.

  • Dzielimy przez 4 → 18,0956 ÷ 4 = 4,5239 cm².
    Zapisujemy: powierzchnia ≈ 4,52 cm².

  1. Planometryczna dokumentacja fotograficzna: zdjęcie z linijką w kadrze, ta sama odległość i kąt, stałe oświetlenie; jeśli stosujemy przezroczystą siatkę — nakładamy ją i odrysowujemy granicę zmiany. Użycie aplikacji do planimetrii cyfrowej (z zachowaniem zasad ochrony danych) może zwiększyć dokładność.

  2. Opis morfologiczny: barwa, kształt, granica zmiany, obecność wysięku, strupów, pęknięć, odczynu zapalnego, bolesność przy dotyku, przesunięcie w stosunku do linii odniesienia.

  3. Mapowanie zmian: przy wieloogniskowych zmianach warto sporządzić szkic kończyny/tułowia z naniesionymi liniami odniesienia i numeracją zmian (np. Z1, Z2...). Każdej zmianie przypisujemy zdjęcie i pomiary.

7. Błędy i pułapki pomiarowe

  • Różna pozycja pacjenta (stojący vs. leżący) powoduje znaczące różnice w obrzęku — zapisuj pozycję i stosuj konsekwentnie.

  • Zmienna pora dnia — obrzęk kończyn dolnych rośnie w ciągu dnia; porównania między wizytami wykonuj o zbliżonej godzinie jeśli to możliwe.

  • Różne osoby mierzące — różnice między mierzącymi mogą być istotne; poprawia to szkolenie i stosowanie szablonów. Zalecane: ta sama osoba mierzy u tego samego pacjenta, lub przynajmniej użycie uśrednionych wyników i okresowych kontroli międzyosobowych (inter-rater).

  • Nieodpowiednie naprężenie taśmy — decydujące; stosować taśmy z napinaczem lub opisywać siłę napięcia.

8. Zapis i szablon dokumentacji pomiarowej (propozycja pól)

  • Data i godzina.

  • Pozycja pacjenta (stojąca/siedząca/leżąca).

  • Nazwa osoby mierzącej (inicjały).

  • Urządzenie (typ taśmy, model) i uwagi co do naprężenia.

  • Linie odniesienia: opis anatom. punktu + odległość (np. „linia A — 10 cm proximalnie od szczytu kostki”).

  • Wartości obwodów dla każdej linii (cm), średnia z pomiarów, uwagi.

  • Wynik obliczonej objętości segmentu (cm³) i różnica względem poprzedniej wizyty.

  • Pitting edema (skala) z lokalizacją.

  • Zmiany skórne: L, S, powierzchnia (cm²), opis morfologiczny, numer zdjęcia.

  • Uwagi terapeutyczne / rekomendacje.

Krótki praktyczny przykład (schemat)

Pacjent z obrzękiem goleni, pomiary co 10 cm od kostki:

  • Linia A (10 cm od kostki): 38,2 cm

  • Linia B (20 cm od kostki): 36,0 cm
    Obliczamy objętość segmentu przy h = 10 cm — wyniki jak w przykładowych obliczeniach: 1 095,63 cm³. Po serii zabiegów: linia A = 37,0 cm; linia B = 35,2 cm → objętość 1 037,28 cm³ → redukcja ≈ 58,35 cm³. Dodatkowo pitting 1+ przy kostce.

W dokumentacji wpis: data, pozycja stojąca, pomiary, zdjęcie z miarką, oznaczony pitting oraz krótkie zalecenie (np. kontynuować terapia A i kontrola za 7 dni).

Krótkie ćwiczenie praktyczne dla uczestników kursu (15–20 minut)

  1. W parach: uczestnik A jest „pacjentem”, uczestnik B mierzy. Ustalcie stałą pozycję (stojąca).

  2. Wyznaczcie i zaznaczcie trzy linie odniesienia na kończynie dolnej (np. 0 cm — szczyt kostki, 10 cm, 20 cm). Oznaczcie markerem.

  3. Wykonajcie dwukrotnie pomiar obwodów na każdej linii zgodnie z opisem; jeśli różnica > 0,5 cm, wykonajcie trzeci pomiar i zapiszcie średnią dwóch najbliższych. Zapiszcie także czas pomiaru i inicjały osoby mierzącej.

  4. Obliczcie objętość segmentu między linią A i B (h = 10 cm) używając wzoru podanego wyżej; pokażcie obliczenia krok po kroku.

  5. Zróbcie zdjęcie z miarką w kadrze i zapiszcie plik z nazwą formatu „Nazwisko_Data_LiniaA-B.jpg”.

  6. Zamieńcie role i powtórzcie. Na koniec porównajcie różnice między dwoma pomiarami (rola „pacjenta” zmieniona na „mierzącego”) i omówcie możliwe źródła różnic.

Stosowanie powyższych zasad zapewnia rzetelną, powtarzalną dokumentację obrzęku i zmian skórnych, ułatwia ocenę skuteczności terapii oraz stanowi solidne podstawy do raportowania wyników i ewentualnego zgłaszania istotnych zdarzeń do nadzoru lub ubezpieczyciela.


Poprzedni
Następny