Previous
Next

2. Testy zakresu ruchu i goniometria standaryzowana

Podstawowe pojęcia i cele pomiaru

Zakres ruchu (range of motion, ROM) to kątowy przyrost ruchu wykonany w danym stawie bądź odcinku ciała. W praktyce rozróżniamy:

  • AROM — aktywny zakres ruchu (pacjent wykonuje ruch samodzielnie),

  • PROM — pasywny zakres ruchu (terapeuta wykonuje ruch) oraz

  • RROM — ograniczenia ruchowe mierzone jako ruch oporowany.

Celem standaryzowanego pomiaru ROM jest: obiektywna ocena funkcji stawu przed i po interwencji, monitorowanie postępu, kwalifikacja do procedur oraz porównywalność wyników między badaniami i badaczami. Pomiar powinien być powtarzalny, skalowalny i dokumentowany.

Narzędzia pomiarowe — charakterystyka

  • Goniometr uniwersalny (mechaniczny) — najczęściej stosowany, tani, wymaga precyzyjnej lokalizacji punktów anatomicznych i stałej techniki.

  • Inklinometr / cyfrowy inklinometr — przydatny do pomiarów odcinka kręgosłupa i kątów, łatwy w użyciu, mniejsza zależność od palpacji.

  • Cyfrowy goniometr / elektrogoniometr — wyższa precyzja, przydatny w badaniach; wymaga kalibracji.

  • Aplikacje mobilne — wygodne, ale wymagają walidacji dla konkretnego urządzenia i wersji oprogramowania.

Wybór narzędzia zależy od dostępności, potrzeb klinicznych i wymagań walidacyjnych. Każde narzędzie wymaga rutynowej kalibracji i opisu metody w dokumentacji.

Standaryzacja procedury — przygotowanie i ułożenie pacjenta

  1. Warunki badania: stała temperatura gabinetu, wygodne, stałe podłoże, odpowiednie oświetlenie.

  2. Pozycja pacjenta: opisana jednoznacznie dla danego pomiaru (np. leżenie tyłem z kończyną wyprostowaną, siedzenie przy oparciu prostym). Zapisujemy pozycję.

  3. Stabilizacja: unieruchomienie sąsiednich segmentów ciała zapobiega kompensacyjnym ruchom (np. stabilizacja miednicy przy pomiarze ROM biodra).

  4. Instrukcje dla pacjenta: krótkie, spójne polecenia — pacjent powinien znać, czy ruch ma być wykonywany aktywnie czy ma się mu przeciwstawiać (PROM).

  5. Powtórzenia: przyjmujemy zwykle 3 pomiary i zapisujemy każdy; do analizy stosujemy średnią (lub medianę, gdy rozrzut jest duży).

Dokumentacja powinna zawierać: narzędzie, pozycję, stabilizację, kto mierzył, godzina/dzień, warunki dodatkowe (np. ból uniemożliwiający pełny ROM).

Technika pomiaru — kroki uniwersalne (przykład: zgięcie ramienia / shoulder flexion)

  1. Pozycja pacjenta: pacjent stoi bokiem do terapeuty lub siedzi bez oparcia; tułów i łopatki ustabilizowane.

  2. Punkty orientacyjne (landmarki): środek obrotu goniometru umieszczamy przy stożku barkowym (środek głowy kości ramiennej). Jedna rama goniometru ustawiona wzdłuż osi tułowia (w kierunku mostka), druga wzdłuż osi kości ramiennej (powierzchnia boczna).

  3. Instrukcja: „Proszę unieść ramię do góry tak wysoko, jak Pani/Pan może, bez odchylania tułowia.” Pacjent wykonuje AROM.

  4. Pomiar: zapisujemy wartość kąta (np. 120°). Powtarzamy jeszcze 2 razy z krótką przerwą i obliczamy średnią.

  5. Zapis: wpisujemy pojedyncze wartości i wartość średnią w dokumentacji wraz z datą i osobą wykonującą pomiar.

Uwagi techniczne: przy pomiarach ruchów typu rotacje czy zgięcia kręgosłupa stosujemy inklinometr i określamy punkty startowe każdego pomiaru.

Błędy pomiarowe i jak je minimalizować

  • Nieprawidłowe lokalizowanie założenia goniometru — wyznaczać te same punkty anatomiczne i opisywać je w protokole.

  • Brak stabilizacji — stabilizować segmenty przyległe, aby uniknąć kompensacji.

  • Różnice między mierzącymi (interrater variability) — stosować szkolenia i manual procedury; tam gdzie to możliwe, mierzyć tą samą osobą.

  • Brak jasnych instrukcji dla pacjenta — utrzymuj spójne, krótkie komendy.

  • Różnice w urządzeniach — używać tych samych typów goniometrów lub rekalibrować przy zmianie sprzętu.

Rzetelność, powtarzalność i minimalna wykrywalna zmiana (MDC)

  • Rzetelność wewnątrz-badacza (intra-rater) i między-badaczami (inter-rater) powinna być oceniona podczas wdrożenia protokołu w gabinecie.

  • SEM (standard error of measurement) i MDC (minimal detectable change) to podstawowe parametry pozwalające odróżnić zmianę rzeczywistą od błędu pomiaru. Przytoczone niżej wzory służą do obliczeń lokalnych (wartości zależą od SD i współczynnika rzetelności ICC uzyskanych w danej praktyce):

    • SEM = SD × √(1 − ICC)

    • MDC95 = SEM × 1,96 × √2

    Gdzie SD to odchylenie standardowe pomiarów w danej próbie, ICC — wskaźnik rzetelności.

Praktyczny sens: jeśli różnica między pomiarami przekracza MDC95, można przy 95% pewności uznać, że zmiana nie jest przypadkowa.

Interpretacja wyników i integracja z decyzjami terapeutycznymi

  • Wynik ROM traktujemy jako jedną z osi oceny (obok bólu, siły, funkcji).

  • Przy raportowaniu należy podać: wartość początkową, wartość końcową, bezwzględną zmianę (w stopniach), procentową zmianę oraz porównanie do MDC.

  • Zmiana mniejsza niż MDC sugeruje konieczność dalszego monitorowania, modyfikacji programu lub przeprowadzenia dodatkowej diagnostyki.

Przykład (obliczenia krok po kroku)

Pacjent — zgięcie ramienia AROM przed terapią: 120°. Po 2 tygodniach: 140°. Przyjmijmy, że w gabinecie na podstawie wcześniejszych pomiarów SD = 5°, ICC (intra-rater) = 0,90.

  1. Obliczamy SEM:
    SEM = SD × √(1 − ICC) = 5 × √(0,10) = 5 × 0,31622777 = 1,58113885 ≈ 1,58°.

  2. Obliczamy MDC95:
    MDC95 = SEM × 1,96 × √2 = 1,58113885 × 1,96 × 1,41421356 ≈ 1,58113885 × 2,771 = 4,38° (po zaokrągleniu).

  3. Oceniamy zmianę:
    Zmiana bezwzględna = 140° − 120° = 20°.
    Zmiana w procentach = (20 / 120) × 100 = 16,666...% ≈ 16,7%.

  4. Interpretacja: zmiana 20° jest większa niż MDC95 (4,38°) → z 95% pewnością jest zmianą rzeczywistą (niepewnością wyjaśnioną błędem pomiaru). W dokumentacji: zapisać wszystkie dane, SEM i MDC oraz wniosek o istotnej poprawie ROM.

(Uwaga: wartości SEM i MDC są tu przykładami ilustrującymi metodę; każdy gabinet powinien obliczyć własne wartości na podstawie lokalnych badań rzetelności.)

Krótkie ćwiczenie praktyczne (dla kursantów — 20–30 min)

Cel: opanowanie techniki pomiaru i podstawowej statystycznej interpretacji wyniku.

Materiały: uniwersalny goniometr, kartka z protokołem pomiarowym, partner.

Zadanie:

  1. Wybierz staw (np. kolano — zgięcie) i przygotuj stanowisko.

  2. Wykonaj trzy pomiary AROM u partnera, zapisując wartości kolejno (np. 1: 125°, 2: 128°, 3: 126°).

  3. Oblicz średnią arytmetyczną (suma/3). Przykład obliczenia: (125 + 128 + 126) = 379; 379 / 3 = 126,333... ≈ 126,33°.

  4. Zmierz rozrzut: oblicz SD dla trzech wartości (możesz użyć prostego kalkulatora). Przyjmij SD = 1,5° (przykład). Załóż ICC (z arkusza szkoleniowego) = 0,88. Oblicz SEM i MDC95:

    • SEM = 1,5 × √(1 − 0,88) = 1,5 × √0,12 = 1,5 × 0,34641 = 0,5196 ≈ 0,52°.

    • MDC95 = 0,52 × 1,96 × 1,4142 ≈ 0,52 × 2,771 = 1,44°.

  5. Zapisz interpretację: jeżeli po interwencji nastąpi zmiana większa niż 1,44°, można uznać ją za rzeczywistą przy poziomie ufności 95%.

Cel edukacyjny: kursant praktykuje ustawianie landmarków, stabilizację, powtarzalność pomiaru, obliczanie średniej i podstawowych wskaźników SEM/MDC oraz umiejętność interpretacji klinicznej.

Zalecenia wdrożeniowe do praktyki gabinetowej

  • Przy wdrożeniu protokołu przeprowadzić pilotaż rzetelności (co najmniej 20 pomiarów dla konkretnych stawów) w celu wyliczenia lokalnych SD, ICC, SEM i MDC.

  • Stosować spis procedur (skrótowy protokół) dla każdego pomiaru: pozycja, punkty orientacyjne, stabilizacja, liczba powtórzeń.

  • Dokumentować każdą zmianę sprzętu lub procedury (np. zmiana goniometru) i ponowić badanie rzetelności.

  • W analizie klinicznej łączyć ROM z innymi wynikami (bólem, siłą, funkcją) — ROM sam w sobie nie determinuje całościowej decyzji terapeutycznej.


Previous
Next