Terapia bańkami próż ...

Cel i zasada redakcji

Formularz świadomej zgody jest dokumentem informacyjnym i prawno-etycznym, którego celem jest zapewnienie, że pacjent otrzymał jasne, zrozumiałe i kompletne informacje niezbędne do samodzielnego, dobrowolnego i świadomego wyrażenia zgody na proponowaną procedurę terapeutyczną. Treść formularza powinna być skonstruowana językiem prostym, pozbawionym żargonu medycznego, przy zachowaniu precyzji merytorycznej — tak, by osoba bez kwalifikacji medycznych mogła realnie ocenić ryzyko i korzyści.

Struktura i elementy obowiązkowe (szczegółowy opis)

1. Nagłówek identyfikacyjny

   • Pełna nazwa podmiotu wykonującego zabieg (nazwa gabinetu/placówki), adres, dane osoby wykonującej procedurę (imię i nazwisko, kwalifikacje, ewentualnie numer prawa do wykonywania zawodu).

   • Numer dokumentu/wersji formularza oraz data sporządzenia, co ułatwia kontrolę aktualności treści.

2. Dane pacjenta i osoby upoważnionej

   • Imię i nazwisko pacjenta, data urodzenia, PESEL (lub inny identyfikator), adres do korespondencji.

   • W przypadku zgody udzielanej przez opiekuna ustawowego lub pełnomocnika — dane tej osoby oraz podstawa prawna umocowania (np. orzeczenie sądu, pisemne pełnomocnictwo).

3. Krótki opis procedury — co zostanie wykonane

   • Konkretne, jednozdaniowe wskazanie zabiegu: np. „suche bańkowanie (statyczne) — zastosowanie baniek silikonowych na obszarze lędźwiowo-krzyżowym”.

   • Unikać ogólników; zamiast „zabieg na plecy” napisać „suche bańkowanie statyczne w odcinku lędźwiowym, 6 baniek, czas ekspozycji 8–12 minut”.

4. Cel zabiegu i oczekiwane korzyści

   • Precyzyjne sformułowanie celu terapeutycznego (np. redukcja napięcia mięśniowego, poprawa zakresu ruchu, wspomaganie drenażu limfatycznego).

   • Zaznaczenie, które efekty są realistyczne w krótkim terminie, a które wymagają serii zabiegów.

5. Opis istotnych ryzyk i możliwych powikłań

   • Wypunktowanie zarówno częstych, łagodnych efektów (np. zaczerwienienie skóry, siniaki, uczucie ciągnięcia), jak i rzadkich, poważnych powikłań (np. zakażenie, krwawienie przy mokrej hijamie, reakcje alergiczne).

   • Podanie szacunków ryzyka, jeśli to możliwe (np. „siniaki występują u około X% pacjentów” — jeśli dysponujemy taką informacją) lub sformułowanie jakościowe („może wystąpić”, „rzadko”).

   • Informacja o czynnikach zwiększających ryzyko (np. stosowane leki przeciwkrzepliwe, zaburzenia krzepnięcia, cienka skóra u osób starszych).

6. Alternatywy terapeutyczne

   • Krótkie wymienienie realnych alternatyw (np. fizjoterapia manualna, farmakoterapia przeciwbólowo-przeciwzapalna, akupunktura, dalsza diagnostyka obrazowa) z krótką wzmianką o ich korzyściach i ograniczeniach.

   • Informacja, że pacjent ma prawo odmówić zabiegu i wybrać inną metodę.

7. Przebieg zabiegu i elementy organizacyjne

   • Opis przygotowania pacjenta (np. zdjęcie biżuterii, odsłonięcie pola, ewentualne odbarczenie skóry), przybliżony czas trwania, potrzeba asysty, wymagania dotyczące odzieży.

   • Informacja o konieczności zgłoszenia przyjmowanych leków i chorób współistniejących przed zabiegiem.

8. Postępowanie po zabiegu (okres obserwacji i zalecenia)

   • Wskazówki dot. opieki doraźnej (chłodne okłady, unikanie gorących kąpieli przez X godzin), możliwy czas gojenia/ustępowania efektów, okres, w którym należy zgłosić powikłania.

   • Informacja o konieczności kontaktu w przypadku objawów alarmowych (np. nasilone krwawienie, objawy zakażenia, duszność).

9. Uprawnienia pacjenta

   • Jasne stwierdzenie, że zgoda jest dobrowolna, że pacjent może w każdej chwili wycofać zgodę (i że wycofanie nie pociąga za sobą sankcji), oraz jakie będą konsekwencje wycofania (np. przerwanie terapii).

   • Informacja o prawie do uzyskania kopii formularza i dostępu do dokumentacji medycznej.

10. Informacje o przetwarzaniu danych osobowych związanych z zabiegiem

    • Krótkie, czytelne zdanie o tym, jakie dane będą przetwarzane, w jakim celu (prowadzenie dokumentacji medycznej, rozliczenia, zgłaszanie powikłań), kto jest administratorem danych oraz na jakiej podstawie prawnej prowadzone jest przetwarzanie.

    • Wskazanie okresu przechowywania dokumentacji oraz praw pacjenta względem danych (dostęp, sprostowanie, skarga do organu nadzorczego). (Jeżeli placówka korzysta z systemu elektronicznego, dodać informacje o zabezpieczeniach i audycie dostępu).

11. Zgoda na konkretne aspekty (częściowa/warunkowa zgoda)

    • Miejsce na wyrażenie zgody/odmowy dla poszczególnych elementów (np. „wyrażam zgodę na suche bańkowanie” / „wyrażam zgodę na zastosowanie środków oceniających ból przed i po zabiegu” / „nie wyrażam zgody na mokrą hijamę”).

    • To umożliwia pacjentowi selektywne decydowanie o elementach terapii.

12. Informacja o koszcie i zasadach płatności (jeśli dotyczy)

    • Jasne określenie ceny zabiegu, zakresu usług w cenie oraz polityki zwrotów/odwołań, jeżeli jest to procedura komercyjna poza publicznym systemem.

13. Dane kontaktowe do zgłaszania reklamacji i powikłań

    • Numer telefonu, adres mailowy, osoba kontaktowa (np. koordynator pacjenta), godziny dyżuru.

14. Oświadczenia i podpisy

    • Oświadczenie pacjenta: „Oświadczam, że otrzymałem/am informacje na piśmie i ustnie, rozumiem je i wyrażam zgodę na opisaną procedurę”.

    • Miejsce na datę i podpis pacjenta oraz podpis osoby przekazującej informacje (terapeuta), z odręcznym dopiskiem „informacja przekazana ustnie” jeżeli tak było.

    • W przypadku, gdy pacjent nie może podpisać: zapis o formie uzyskania zgody (ustna, nagrana, w obecności świadków) oraz podpisy świadków/pełnomocnika.

15. Załączniki i dokumentacja uzupełniająca

    • Lista załączników (np. ulotka informacyjna, zdjęcia pola zabiegowego przed zabiegiem, lista pytań i odpowiedzi) i miejsce na potwierdzenie ich otrzymania.

Styl zapisu — praktyczne uwagi redakcyjne

• Krótkie akapity i wypunktowania — ułatwia szybkie czytanie i zrozumienie.

• Unikać słów zakazujących negatywnie w kontekście afirmacji i zaleceń (formulacja powinna być pozytywna i konkretna).

• Wyjaśnienia terminów medycznych w nawiasach lub w odsyłającym słowniczku — np. „hematoma (siniak)”.

• Opcja wersji skróconej (jednostronicowy skrót najważniejszych informacji) do podpisania przy pierwszym kontakcie, a pełna wersja jako załącznik do dokumentacji.

Formalne zasady zapisu

• Każdy formularz powinien zawierać numer wersji i datę aktualizacji.

• Wersja elektroniczna powinna umożliwiać zapis wersji (audit trail) — kto i kiedy podpisał.

• W przypadku pacjenta niezdolnego do zrozumienia (senność, niepełnosprawność poznawcza) — należy odnotować to w formularzu oraz wskazać osobę upoważnioną, a jeśli możliwe — sporządzić protokół rozmowy z dokumentacją świadków.

Język i etyka informacyjna

• Informacje powinny być bezstronne — nie „sprzedajemy” zabiegu; przedstawiamy rzetelne korzyści i ryzyka.

• Unikać gwarantowania efektów („złagodzenie bólu” → „możliwe złagodzenie objawów u części pacjentów”).

• Zapisać, że informacje były udzielone oraz że pacjent miał możliwość zadawania pytań — i jakie pytania padły oraz jakie udzielono odpowiedzi (opcjonalna notatka w karcie).

Krótki przykład zapisu (fragment formularza)

Opis zabiegu:
„Suche bańkowanie statyczne w odcinku lędźwiowym — 6 baniek silikonowych aplikowanych na skórę okolicy lędźwiowo-krzyżowej, czas ekspozycji każdej bańki: 8–12 minut. Celem terapii jest zmniejszenie napięcia mięśniowego oraz poprawa zakresu ruchu.”

Możliwe ryzyko:
„Zaczerwienienie i siniaki (często), łagodne podrażnienie skóry (czasem), rzadko — zakażenie skóry, nasilone krwawienie u osób przyjmujących leki przeciwkrzepliwe.”

Zgoda:
„Oświadczam, że zapoznałem/am się z informacjami ustnymi i pisemnymi dotyczącymi zabiegu, zadano mi możliwość pytań, które zostały wyjaśnione. Wyrażam zgodę na wykonanie suchego bańkowania w zakresie opisanym powyżej.”
Podpis pacjenta: ___________ Data: ________
Podpis terapeuty: ___________ Data: ________

Krótkie ćwiczenie praktyczne dla kursanta (warsztat)

Zadanie: Przygotuj pełny formularz świadomej zgody dla trzech sytuacji klinicznych (maks. 1-stronicowy skrót + pełna wersja 2–3 strony):
A) Suche bańkowanie w odcinku szyjnym (pacjent dorosły, brak leków przeciwkrzepliwych).
B) Masaż bańkami „gliding” u sportowca (z planowaną serią 6 sesji).
C) Mokra hijama demonstracyjna pod nadzorem medycznym (pacjent zgłasza przyjmowanie ASA).

Instrukcja wykonania:

1. Dla każdej sytuacji sporządź: nagłówek identyfikacyjny, krótki opis procedury, cele, szczegółową listę możliwych powikłań i czynników ryzyka specyficznych dla danej sytuacji, alternatywy, zapis dotyczący leków i przeciwwskazań, fragment dotyczący przetwarzania danych osobowych, oraz wzór zgody (miejsce na podpis).

2. Zadbaj o język zrozumiały dla laika (przynajmniej 70–80% treści w prostych zdaniach).

3. Wersję skróconą ogranicz do maksymalnie 8 kluczowych punktów (nie więcej niż jedna strona A4).

Cel ćwiczenia: Doskonalenie umiejętności syntetycznego informowania pacjenta, identyfikowania sytuacji podwyższonego ryzyka (np. ASA przy mokrej hijamie), oraz tworzenia dokumentu spełniającego wymogi prawno-etyczne i praktyczne oczekiwania pacjenta.

Zachowując powyższe zasady, formularz staje się nie tylko aktem prawnym, ale także narzędziem budującym zaufanie i jakość relacji terapeutycznej — czytelny, kompletny i dostosowany do konkretnego zabiegu oraz stanu pacjenta.