Previous
Next

5. Algorytm reagowania na brak poprawy (konsultacja, diagnostyka)

Ramy decyzyjne — zasada 4R

  1. Rozpoznać: potwierdź, że istotnie nie ma poprawy według wcześniej ustalonych kryteriów sukcesu.

  2. Rozważyć: przeanalizuj możliwe przyczyny (błąd w rozpoznaniu, nieadekwatna technika, współistniejące schorzenia, nowe czynniki zewnętrzne).

  3. Rozszerzyć diagnostykę: wybierz celowane badania i konsultacje, które najlepiej wykluczą lub potwierdzą hipotezy.

  4. Rozpisać: zaplanuj jasne, mierzalne kroki dalsze (kto, kiedy, co) i poinformuj pacjenta.

Algorytm powinien być działaniem systemowym, powtarzalnym i udokumentowanym — nie improwizacją.

Krok 1 — Potwierdzenie braku poprawy (triage kliniczny)

  • Porównaj aktualne wyniki z punktami kontrolnymi zawartymi w planie terapeutycznym: skale bólu, funkcja, zakres ruchu, konkretne zadania (np. wstanie z krzesła).

  • Ustal, czy brak poprawy dotyczy: całościowej odpowiedzi, pojedynczego parametru (np. ból nocny), czy wręcz pogorszenia.

  • Sprawdź zgodność z dokumentacją: czy parametry zabiegu były realizowane zgodnie z planem? (czas, intensywność, technika).

  • Jeśli brak poprawy jest subiektywny — poproś pacjenta o konkretne opisanie zmian i ich wpływu na codzienne funkcjonowanie.

Krok 2 — Priorytetyzacja możliwych przyczyn

Uporządkuj hipotezy według prawdopodobieństwa i ryzyka:

  1. Błędy techniczne/parametryczne — nieadekwatne ciśnienie, czas, lokalizacja.

  2. Niewłaściwe rozpoznanie głównej przyczyny — źródło bólu inne niż myślano (np. patologia stawowa, neuropatia, proces zapalny wewnętrzny).

  3. Czynniki współistniejące — leki (np. przeciwzakrzepowe), infekcje, zmiana stanu zdrowia, psychika.

  4. Rzadkie/serio zagrożenia — zmiany nowotworowe, zakażenia głębokie, powikłania naczyniowe — te mają najwyższy priorytet (triage pilny).

Dla każdej hipotezy określ kryterium, które ją potwierdzi lub obali (np. wzrost temperatury ciała + obrzęk → myśl o infekcji).

Krok 3 — Plan dodatkowej diagnostyki (celowany, etapowy)

  • Etap 0 — szybkie badania punktowe (w gabinecie): pomiary temperatury, tętna, ciśnienia; testy funkcjonalne powtórne; ocena neurogiczna (siła, czucie).

  • Etap 1 — badania podstawowe: morfologia, CRP/OB, glukoza, podstawowe markery (jeśli wskazane).

  • Etap 2 — obrazowanie i specjalistyczne badania: RTG, USG tkanek miękkich, rezonans magnetyczny, badania przewodnictwa nerwowego — wybieraj w zależności od podejrzeń.

  • Etap 3 — konsultacje specjalistyczne: lekarz rodzinny, ortopeda, neurolog, reumatolog, radiolog, fizjoterapeuta specjalista — kolejność zależna od triage.

  • Etap 4 — badania dodatkowe: konsultacje laboratoryjne w kierunku chorób przewlekłych, testy immunologiczne, badania endokrynologiczne — tylko gdy wskazane przez wcześniejsze etapy.

Każdy etap ma określony horyzont czasowy (np. etap 0 — natychmiast; etap 1 — w ciągu 48–72 godzin; etap 2 — w zależności od dostępności, ale z priorytetem w ciągu 7–14 dni jeżeli brak poprawy).

Krok 4 — Kryteria pilnej konsultacji i natychmiastowej eskalacji

Natychmiast skieruj do lekarza/oddziału ratunkowego przy wystąpieniu któregokolwiek z poniższych:

  • gorączka z ogólnym złym stanem, zaczerwienienie, nasilony obrzęk w miejscu zabiegu;

  • nagłe pogorszenie neurologiczne: osłabienie kończyn, zaburzenia czucia, nietrzymanie moczu/stolca;

  • objawy sugerujące krwotok lub zakrzepicę;

  • objawy ogólne: duszność, bóle w klatce piersiowej, omdlenia;

  • znaczne nasilenie bólu nieproporcjonalne do wcześniejszego obrazu.

W takich sytuacjach działaj bez zwłoki: zabezpiecz pacjenta, zadzwoń po pomoc medyczną, przekaz kompletną dokumentację.

Krok 5 — Konsultacja specjalistyczna — przygotowanie i komunikacja

Przy wysyłaniu pacjenta lub konsultacji przygotuj:

  • skróconą historię choroby z podkreśleniem punktów kontrolnych i przebiegu terapii;

  • aktualne wyniki badań i dokumentację zabiegów (parametry, daty, obserwacje);

  • jasno sformułowaną hipotezę (co podejrzewasz) i pytania do konsultanta (np. „czy wskazane jest RTG/RTG w trybie pilnym?”, „czy dana farmakoterapia jest wskazana?”).
    Komunikacja powinna być zwięzła, rzeczowa i obiektywna. Notuj, kto i kiedy został konsultowany oraz rekomendacje.

Krok 6 — Próby adaptacyjne przed/po konsultacji

Jeżeli sytuacja nie jest pilna, rozważ krótki cykl adaptacyjny:

  • Zmiana jednego parametru jednocześnie (trial kontrolowany) z ustalonym czasem oceny.

  • Wprowadzenie wspierających środków niefarmakologicznych (np. modyfikacja ćwiczeń domowych, ergonomia).

  • Ustalenie okna obserwacji (np. 7–14 dni) po modyfikacji przed eskalacją do badań dużego formatu.
    Jeżeli po próbie adaptacyjnej brak poprawy → natychmiast zastosuj plan diagnostyczny z kroku 3 i skieruj na konsultację.

Krok 7 — Dokumentacja decyzji i wyniki działań

Każde działanie musi mieć opis w dokumentacji:

  • powód podjęcia działania (konkretne obserwacje),

  • wykonane badania/ konsultacje (data, wynik),

  • rekomendacje konsultanta i ich implementacja,

  • termin ponownej oceny i osoba odpowiedzialna.
    Dokumentacja pełni rolę medycznego zapisu, podstawy prawnej i źródła informacji dla zespołu.

Krok 8 — Komunikacja z pacjentem i zabezpieczenie (safety netting)

  • Informuj pacjenta o planie działania, możliwych wynikach i kryteriach, które spowodują pilną reakcję.

  • Ustal kanał szybkiego kontaktu (telefon, SMS) w razie nagłego pogorszenia.

  • Upewnij się, że pacjent rozumie, kiedy i gdzie zgłosić się po pomoc.

Procedura decyzyjna w pigułce (schemat logiczny)

  1. Potwierdź brak poprawy → 2. Oceń przyczyny (od najczęstszych do groźnych) → 3. Wykonaj badania etapami → 4. Jeśli pojawią się objawy czerwonej flagi → natychmiast eskaluj → 5. W razie braku pilnych objawów, wykonaj adaptację → 6. Jeśli adaptacja zawiedzie → konsultacja specjalistyczna i obrazowanie → 7. Dokumentuj całość.

Krótki przykład kliniczny

Pacjentka 45 lat z przewlekłym bólem lędźwiowym po 4 sesjach bańkowania nie zgłasza poprawy funkcji; bóle nasilają się nocą. Zastosowano algorytm:

  1. Potwierdzono brak poprawy w porównaniu z celami SMART.

  2. Priorytet: wykluczyć ból o podłożu zapalnym lub strukturalnym; także ocenić czy technika była adekwatna.

  3. Etap 0: powtórne testy funkcjonalne — bez istotnej zmiany; CRP lekko podwyższone → etap 1.

  4. Etap 1: zlecono morfologię i CRP — potwierdzono wzrost CRP → decyzja o obrazowaniu (USG w kierunku zmian okołostawowych) i konsultacji z lekarzem rodzinnym.

  5. Po konsultacji skierowano na RTG kręgosłupa i do reumatologa; zalecenia konsultanta: wstrzymać pewne techniki i wdrożyć przeciwzapalne leczenie farmakologiczne pod nadzorem.

  6. Wszystko udokumentowano, pacjentka poinformowana o alarmowych objawach i umówiono kontrolę za 7 dni.

Krótkie ćwiczenie praktyczne (czas: 12 minut)

Zadanie dla kursanta — scenariusz:
Pacjent M po serii 5 sesji bańkowania skarży się na brak poprawy w zakresie bólu barku i narastające drętwienie palców w nocy. Masz dostęp do podstawowych badań w gabinecie.

Wykonaj w notatce (krótkie punkty):

  1. Trzy najważniejsze hipotezy przyczyny braku poprawy.

  2. Dwa natychmiastowe badania/oceny, które wykonasz w gabinecie.

  3. Jeden kryterium, które spowoduje natychmiastową eskalację do lekarza/neurologa.

  4. Krótki plan diagnostyczny na 7 dni (kroki i terminy).

Przykładowe rozwiązanie:

  1. Hipotezy: a) ucisk nerwu (np. zespół cieśni nadgarstka lub szyjny), b) patologia stawu barkowego (tendinopatia), c) nieodpowiednia lokalizacja aplikacji baniek.

  2. Badania: szybki test Phalena/Tinel, ocena siły ręki i czucia; ocena ustawienia i techniki zabiegów w dokumentacji.

  3. Kryterium eskalacji: pojawienie się osłabienia mięśniowego (np. spadek siły chwytu) lub trwała utrata czucia → pilna konsultacja neurologa.

  4. Plan 7-dniowy: dzień 0 — wykonanie testów w gabinecie i modyfikacja techniki; dni 1–3 — obserwacja i zapis symptomów; dzień 4 — morfologia + skierowanie na EMG/USG jeżeli brak poprawy; dzień 7 — ewaluacja i decyzja o dalszej konsultacji specjalistycznej.


Previous
Next