Elementy obowiązkowe dokumentacji przeciwwskazań

1. Identyfikacja pacjenta i kontekst zabiegu — imię i nazwisko, data urodzenia, numer karty, data wizyty, cel wizyty oraz planowany rodzaj interwencji (np. suche bańkowanie dynamiczne na odcinku piersiowym).

2. Szczegółowy zapis przeciwwskazań — każde stwierdzone przeciwwskazanie zapisane z następującymi danymi: kto je stwierdził (imię i nazwisko terapeuty/mentora), kiedy (data i godzina), metoda stwierdzenia (wywiad, dokumentacja medyczna, badanie kliniczne), oraz stopień przeciwwskazania (absolutne / względne) wraz z krótkim uzasadnieniem medycznym.

3. Wpływ przeciwwskazań na przebieg terapii — opis, jak dany zapis zmienia protokół (np. „przeciwwskazanie względne: leczenie antykoagulantami — zabieg ograniczony do niskiej próżni, brak mokrej hijamy, konsultacja z lekarzem obowiązkowa”).

4. Opcje alternatywne oraz rekomendacje kierunkowe — zapis zaproponowanych alternatyw (np. techniki nieinwazyjne, fizykoterapia, odroczenie), powody wyboru lub odrzucenia alternatywy.

5. Decyzja o podjęciu lub odrzuceniu zabiegu — jasne i jednoznaczne stwierdzenie czy zabieg został wykonany lub odroczony; jeśli wykonany — opis modyfikacji protokołu oraz uzasadnienie.

6. Świadoma zgoda — komplet informacji udzielonych pacjentowi, forma zgody (pisemna/ustna), podpis pacjenta i terapeuty, data i godzina. W przypadku braku możliwości podpisu (np. sytuacja nagła, pacjent niezdolny) — odnotować przyczynę oraz świadków.

7. Ślad decyzyjny (audit trail) — notatki o wszelkich kolejnych rozmowach, telefonach do lekarzy, wyniku konsultacji, zmianach w planie oraz o rozmowach z opiekunem prawnym jeśli dotyczy.

Jak opisać świadomą zgodę — treść i język

• Zgoda powinna być napisana prostym, zrozumiałym językiem, unikając żargonu medycznego; tam gdzie pojęcie jest konieczne — dodać krótkie wyjaśnienie.

• Musi zawierać: cel zabiegu, szczegóły procedury (co się stanie krok po kroku), ryzyka specyficzne dla pacjenta (odniesione do jego stanu i leków), spodziewane korzyści, alternatywy, oraz plan postępowania w razie powikłań.

• Zawrzeć informację o prawie do wycofania zgody w dowolnym momencie bez pogorszenia dostępu do dalszej opieki.

• Wskazać, kto był źródłem i uczestnikiem rozmowy informacyjnej (terapeuta, lekarz, osoba towarzysząca pacjentowi).

Ocena zdolności do wyrażenia zgody (capacity)

• Krótkie badanie zdolności decyzyjnej: czy pacjent rozumie informacje, czy potrafi je powtórzyć własnymi słowami, czy potrafi wskazać korzyści i ryzyka oraz czy decyzja jest spójna w czasie. Wynik oceny zapisać i podpisać.

• W wątpliwych przypadkach — skonsultować z lekarzem lub poprosić o udział opiekuna prawnego; dokumentować tę konsultację.

Format dokumentacji — praktyczne wskazówki

• Używać standaryzowanych formularzy (checklista + pole na notatkę narracyjną). Formularz powinien zawierać pole na: datę/godz., identyfikację osoby przeprowadzającej rozmowę, listę pytań/obaw pacjenta i odpowiedzi terapeuty, potwierdzenie przeczytania informacji przed zabiegiem.

• Zapisy powinny być czytelne, datowane, podpisane i przechowywane w porządku umożliwiającym szybki przegląd (np. elektroniczna karta pacjenta z łatwym dostępem do wersji drukowanej).

• W przypadku dokumentacji elektronicznej: zapewnić mechanizm wersjonowania (kto edytował i kiedy), a także bezpieczny backup.

• Jeśli stosuje się formularz elektroniczny z możliwością podpisu elektronicznego — opisać w dokumentacji, jaki system podpisu użyto i potwierdzić zgodność z obowiązującymi przepisami (jeżeli wymagane).

Zapisy przy zmianie decyzji lub odmowie pacjenta

• Jeśli pacjent odmawia zabiegu — zapisać dokładne słowa pacjenta (jeśli to możliwe), powód odmowy, potwierdzenie udzielenia informacji o konsekwencjach odmowy oraz podpis pacjenta.

• Jeśli pacjent wycofuje zgodę w trakcie procedury — natychmiast przerwać zabieg, opisać przebieg zdarzenia i zalecenia po przerwaniu oraz przeprowadzić ocenę powikłań.

Dokumentowanie komunikacji między specjalistami

• Każda konsultacja z lekarzem/innego specjalisty wymaga zapisu: kto kontaktował, kiedy, treść przekazanych informacji, rekomendacja i jej wpływ na plan. Jeśli lekarz wydał zakaz lub zgodę warunkową — zacytować ją dosłownie i zapisać dane kontaktowe.

• Wymiana wiadomości elektronicznych powinna być archiwizowana razem z kartą pacjenta, z zachowaniem dat i nazwisk.

Specyfika dokumentacji dla procedur o zwiększonym ryzyku (np. inwazyjne)

• Dla zabiegów o większym ryzyku dodać oddzielną sekcję: pre-proceduralne badania (data i wartości krytyczne), certyfikat zgody lekarza prowadzącego jeśli wymagany, plan postępowania w razie powikłań (dokładne numery alarmowe, lokalizacja najbliższego oddziału ratunkowego), oraz potwierdzenie dostępności niezbędnych materiałów i personelu.

• Zapisać, które elementy protokołu (np. stosowanie środków hemostatycznych) będą wdrożone od razu po zabiegu.

Etyczne aspekty dokumentacji — przejrzystość i uczciwość

• Dokumentacja nie może zawierać zatajonych informacji ani modyfikacji po fakcie bez jasnego zaznaczenia „korekta” z datą i podpisem osoby wprowadzającej zmiany.

• W razie błędu lub komplikacji należy udokumentować przebieg zdarzenia, wykonaną interwencję oraz powiadomienie pacjenta i innych członków zespołu.

Przechowywanie i dostęp do dokumentacji

• Karta pacjenta powinna być dostępna dla uprawnionych osób z zachowaniem zasad poufności. Wpisy powinny być przechowywane przez okres określony przepisami prawa (zapisać lokalny okres retencji w procedurze wewnętrznej).

• Pacjent ma prawo do wglądu i otrzymania kopii dokumentów; procedurę udostępnienia opisać i zanotować datę wydania kopii oraz kto ją otrzymał.

Krótki przykład

Pacjent M.K., lat 46, planowane suche bańkowanie okolicy łopatkowej. W dokumentacji: „Pacjent przyjmujący klopidogrel — przeciwwskazanie względne; omówiono ryzyko zwiększonego krwawienia. Zgoda na ograniczone, niskociśnieniowe bańkowanie (max 1,5 min na punkt), brak zabiegów mokrych. Zalecenie konsultacji z kardiologiem w przypadku wątpliwości. Pacjent wyraził zgodę po zapoznaniu się z ryzykiem; podpis pacjenta i terapeuty, data/godzina.” — taki wpis zawiera identyfikację, przeciwwskazanie, modyfikację protokołu, konsultację oraz podpisy.

Krótkie ćwiczenie praktyczne dla kursantów (20–30 minut)

1. Podzielcie się na pary. Jedna osoba gra pacjenta z wyimaginowaną historią (np. przyjmowanie leku przeciwpłytkowego + nadciśnienie). Druga osoba prowadzi rozmowę informacyjną i wypełnia formularz zgody. (10–12 min)

2. Zamieńcie role i dokonajcie wzajemnej kontroli wypełnionych formularzy — sprawdźcie kompletność: identyfikacja, opis przeciwwskazań, modyfikacja protokołu, alternatywy, podpisy, plan kontroli po zabiegu. (5–8 min)

3. Omówienie w grupie — wskazać elementy pominięte i poprawki. (5–10 min)

Jeżeli chcesz, mogę od razu przygotować gotowy wzór formularza zgody i checklistę przeciwwskazań w formie edytowalnego dokumentu (PDF/Word) dostosowanego do Twojego programu szkoleniowego.