Elementy obowiązkowe dokumentacji (co zawsze zapisać)

• Dane identyfikacyjne i formalne: data, godzina, identyfikator pacjenta, osoba prowadząca sesję, obecność asysty, potwierdzenie zgody na zabieg i na dokumentację fotograficzną (jeżeli wykonywana).

• Wstępne raporty subiektywne: główna dolegliwość pacjenta, lokalizacja i charakter bólu (np. „ból tępy, promieniujący do barku”), aktualne leki i ewentualne procedury medyczne w ostatnich 30 dni. Krótkie dane o śnie, stresie i aktywności od ostatniej wizyty, jeśli istotne.

• Wartości wyjściowe (baseline): wybrane miary ilościowe i jakościowe przed interwencją — np. VAS/NRS dla bólu, ograniczenia ruchu (ROM w stopniach), siła mięśniowa (MMT), test funkcjonalny odpowiedni do obszaru (krótka notka), zakres palpacyjnych punktów spustowych (liczba/pozycja). Zapisuj skalę i kto ją wykonał.

• Szczegółowy opis interwencji: kolejność i czas trwania każdego elementu sesji łączonej (manualny release + bańka). Dla każdej techniki zapisz: nazwa techniki (np. ischemic compression, krótkie rozciągnięcie powięzi), parametry bańki (typ, średnica), poziom próżni opisany słownie lub cyfrowo (np. „niska/umiarkowana; -0.3 bar”), sposób aplikacji (statyczna/slide), czas ekspozycji i liczba powtórzeń oraz ergonomia pozycji pacjenta. Jeśli stosowano dodatkowo aktywacje pacjenta (izometryczne/aktywne ćwiczenia), zapisz opis i liczbę powtórzeń.

• Obserwacje w trakcie zabiegu: reakcje pacjenta (tolerancja bólu, parestezje), zmiany skórne (zaczerwienienie, pęcherze, krwiaki), krótka notatka o zmianach w napięciu mięśniowym wyczuwalnych „na żywo”. Jeśli pojawiły się niepożądane zdarzenia — od razu szczegółowo opisać i podjąć działania.

• Ocena bezpośrednio po interwencji: te same miary co baseline — ból (VAS/NRS), ROM, test funkcjonalny, subiektywna ocena pacjenta (np. „odczuwalna ulga, 60% poprawy”), notka o ewentualnych znacznych zmianach skórnych.

• Plan dalszy i follow-up: termin następnej wizyty, zalecenia domowe (ćwiczenia, modyfikacje aktywności, leki/przeciwbólowe jeśli rekomendowane przez lekarza), gdy wymagane — skierowanie lub konsultacja lekarska.

• Podpis i wersjonowanie: podpis terapeuty (lub elektroniczne potwierdzenie), data i czas zapisu. Jeśli wprowadzane są korekty później — wersjonowanie wpisów (kto i kiedy dokonał zmiany).

Struktura zapisu — wzorzec praktyczny (skrótowy)
Używaj prostego, powtarzalnego formatu (np. SOAP / S, O, A, P) — ułatwia porównywanie sesji:

• S (Subjective): subiektywne zgłoszenie pacjenta, zmiany od ostatnio.

• O (Objective): mierzalne dane przed i po (VAS, ROM, test funkcjonalny), opis interwencji z parametrami, obserwacje skórne i reakcje.

• A (Assessment): krótka interpretacja efektu (np. „redukcja napięcia mięśniowego prawego m. czworobocznego; ból spadł z 7→4 VAS; ROM wzrósł o 12°”).

• P (Plan): rekomendacje, kiedy powtórzyć, ćwiczenia domowe, kryteria zakończenia terapii lub eskalacji.

Szczegóły techniczne zapisu — jak być użytecznym dla kolejnych sesji i dla innych specjalistów

• Zamiast ogólników, zapisuj parametry: „bańka silikon Ø5 cm, próżnia: niska, 25 s × 3; glide 2 przejścia wzdłuż włókien” — dzięki temu następna osoba odwzoruje zabieg.

• Notuj precyzyjnie lokalizację punktów spustowych (np. „TP1: 2 cm przyczynowo od krawędzi łopatki po stronie prawej”), liczby punktów i czas ucisku manualnego (np. ischemic compression 90 s/punkt).

• Fotografowanie: zapisuj kod zdjęcia do karty, ustawienia (kąt, odległość), oraz potwierdzenie zgody pacjenta. Zdjęcia porównawcze (przed/po) zwiększają wiarygodność i ułatwiają edukację pacjenta.

• Wpisy ilościowe — zapisuj je w sposób umożliwiający późniejsze wykresy (np. tabela: Data | VAS | ROM | Siła | Notatka). To pozwala łatwo śledzić trend i podejmować decyzje o zmianie protokołu.

Ocena progresu i kryteria efektywności sesji łączonej

• Ustal z pacjentem cele SMART i porównuj je cyklicznie; przy każdej sesji oceniać progres wobec celu krótkoterminowego (np. „zmniejszenie bólu o 2 pkt VAS w 2 tyg.”) i długoterminowego (poprawa funkcji).

• Kryteria sukcesu danej sesji: znaczące zmniejszenie bólu w krótkim czasie (np. ≥2 pkt VAS), wzrost ROM o określony procent lub stopień, poprawa testu funkcjonalnego, subiektywna poprawa komfortu. Zapisuj, które kryterium zostało spełnione.

• Jeżeli brak efektu lub pogorszenie — automatycznie plan rewizji: zmiana techniki/progresji, konsultacja lub przerwanie metody.

Bezpieczeństwo dokumentacyjne i prywatność

• Dane pacjenta przechowuj w sposób zgodny z obowiązującymi przepisami o ochronie danych (szyfrowane pliki, dostęp tylko dla uprawnionego personelu). W dokumentacji offline minimalizuj identyfikatory.

• W notatce opisującej komplikacje zapisz: czas wystąpienia, objawy, zastosowane postępowanie oraz komunikację z pacjentem/rodziną i ewentualne powiadomienia (np. lekarz, pogotowie). To istotne dla audytu i ubezpieczenia.

Jak dokumentować zmiany długoterminowe i prowadzić portfel przypadków

• Twórz krótkie periodyczne podsumowania po 4–6 sesjach: zarys ścieżki terapeutycznej, dane ilościowe trendów, zdjęcia porównawcze i wnioski. To materiał do portfela cases i do oceny skuteczności.

• Przy każdym case study zapisuj hipotezę terapeutyczną (dlaczego zastosowano połączenie release+bańka), rezultaty i wnioski (co zmienić następnym razem).

Krótki przykład dokumentacji (skondensowany wpis)

Data: 2025-11-14, 10:00
Pacjent: K.P., 42 lata, ID 1789
S (Subjective): Ból w prawym barku od 3 tyg., nasilony przy odwodzeniu nad 90°. Średni VAS w tygodniu: 6/10.
O (Objective) — przed zabiegiem: VAS 7/10; ROM odwodzenie 70° (norma strona lewa 160°); palpacyjnie silne napięcie i 2 aktywne TP w obrębie m. nadgrzebieniowego prawego; brak objawów neuro.
Interwencja:

• Manualny release: ischemic compression na TP1 i TP2 — 90 s każdy; powtórzone 2×.

• Bańka: silikon Ø4 cm na m. nadgrzebieniowy — próżnia: niska; statycznie 25 s × 3; później bańka Ø6 cm na m. czworoboczny — glide 2 przejścia po 30 s.
  Obserwacje: Pacjent zgłasza mniejsze napięcie po drugim cyklu. Skóra bez krwiaków, lekkie zaczerwienienie. Brak parestezji.
  Po zabiegu (O — after): VAS 4/10; ROM odwodzenie 95°; palpacyjnie mniejsze napięcie, TP1 osłabiony.
  A (Assessment): Wyraźna poprawa subiektywna i obiektywna; efekt prawdopodobnie wynika z neuromodulacji punktów spustowych i poprawy ślizgu powięzi.
  P (Plan): Ćwiczenia oddechowe + aktywizacja rotatorów 2× dziennie, 10 powt.; powtórka sesji za 7 dni; jeżeli ból utrzyma się >5/10 — rozważyć USG barku i konsultację ortopedyczną. Foto: przed/po (kody: IMG_1120 / IMG_1121). Podpis: terapeuta A.K.

Krótkie ćwiczenie praktyczne (5–7 minut)

1. Weź fikcyjny przypadek: pacjent z bólem lędźwiowym ← opisz w 3 zdaniach subiektywnie (S).

2. Wybierz i zapisz trzy mierzalne parametry (np. VAS, ROM, test funkcjonalny).

3. Zaplanuj i zapisz jedną kombinację manualnego release + bańka z parametrami (typ bańki, czas, intensywność).

4. Przedstaw krótko, jakie dwa kryteria uznasz za „sukces sesji”.

Po wykonaniu porównaj swój zapis z wzorcem SOAP — sprawdź, czy masz wszystkie elementy: S, O (przed/po), A, P. Jeśli brakuje pomiaru „po”, dopisz go jako obowiązkowy.

Dokumentacja powinna być rzetelna, konkretna i odtwarzalna — dzięki temu protokoły łączone (manualny release + bańka) są bezpieczne, możliwe do audytu i łatwe do optymalizacji w czasie.