Terapia bańkami próż ...

Cel dokumentacji

Dokumentacja ma dowieść, że każdy etap zabiegu mokrej hijama został wykonany w sposób zgodny z obowiązującymi przepisami, standardami bezpieczeństwa i wewnętrznymi procedurami placówki. Ma także chronić pacjenta i wykonawcę prawnie, umożliwić audyt, rekonstrukcję zdarzeń oraz monitorowanie jakości i ciągłe doskonalenie praktyki.

Elementy obowiązkowego zapisu

1. Identyfikacja pacjenta i kontekst zabiegu

   • Imię i nazwisko, PESEL (jeśli wymagany), wiek, płeć.

   • Data i godzina zabiegu (rozpoczęcie i zakończenie).

   • Miejsce wykonania (nazwa gabinetu/sala, adres).

   • Osoba wykonująca zabieg (pełne imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu / numer kursu/ uprawnienia) oraz osoba nadzorująca (jeśli dotyczy).

2. Podstawa prawna i protokoły

   • Numer i wersja obowiązującego SOP/procedury wewnętrznej, do której zabieg się odnosi.

   • Informacja o zastosowanych standardach (np. zgodność z wytycznymi lokalnymi, wewnętrznym regulaminem).

3. Zgoda pacjenta i dokumentacja informacyjna

   • Odnotowanie, że zgoda świadoma została przedłożona i podpisana (data, podpis pacjenta).

   • Numer/odnośnik do formularza zgody przechowywanego w aktach.

   • Krótkie potwierdzenie zakresu informacji przekazanych pacjentowi (ryzyka, przeciwwskazania, alternatywy).

4. Ocena kwalifikacyjna przed zabiegiem

   • Krótkie streszczenie badań/wywiadu kwalifikującego (np. badanie krzepliwości, leki przeciwkrzepliwe, alergie).

   • Decyzja o dopuszczeniu do zabiegu i jej uzasadnienie (data, podpis).

5. Szczegóły techniczne zabiegu

   • Technika wykonana (rodzaj nacięć, ilość, lokalizacje; jeśli stosowano inne metody, opisać).

   • Użyty sprzęt i materiały (rodzaj igieł/skalpelów, numery partii, jednorazowość/sterylność).

   • Ilość pobranej krwi (jeśli dokumentowano ilościowo) lub opis wizualny (np. „mała/średnia/obfita”).

   • Zastosowane środki pomocnicze (opatrunki, środki dezynfekcyjne; nazwa i nr serii).

6. Zasady aseptyczne i kontrola sterylności

   • Odnotowanie kontroli gotowości stanowiska (checklista przedzabiegowa) — potwierdzenie wykonania.

   • Numer i zapis z logu sterylizacji, jeśli dotyczy (autoklaw, data, operator).

7. Postępowanie z odpadami i materiałem biologicznym

   • Potwierdzenie segregacji odpadów (kod odpadu, pojemnik, data i osoba odpowiedzialna).

   • Jeżeli materiał wysyłany jest do analizy — łańcuch pobrania i transfer (kto, kiedy, gdzie).

8. Monitorowanie bezpośrednio po zabiegu

   • Stan pacjenta bezpośrednio po zabiegu (opis: tętno, RR, opis miejscowy, subiektywne odczucia pacjenta).

   • Wskazania opieki pozabiegowej (np. instrukcje ustne/pisane, zalecenia lekarskie).

9. Incydenty i niepożądane zdarzenia

   • Szczegółowy zapis każdego zdarzenia niepożądanego: opis, czas wystąpienia, działania podjęte, osoby powiadomione (np. lekarz, sanepid), wyniki obserwacji.

   • Odnośnik do formularza raportu incydentu (wewnętrzny numer sprawy).

10. Śledzenie kompetencji i nadzoru

    • Wpis z ewidencją uprawnień wykonawcy (data ostatniego szkolenia, numer certyfikatu, nazwisko instruktora), zwłaszcza jeśli zabieg odbywał się w modelu nadzorowanym.

    • Jeśli kursant wykonywał zabieg pod nadzorem — podpis kursanta i mentora z komentarzem dotyczącym oceny umiejętności.

11. Ochrona danych i dostęp

    • Informacja o miejscu przechowywania dokumentacji (elektronicznie/papierowo), ograniczeniach dostępu i okresie retencji zgodnie z RODO oraz lokalnymi przepisami.

    • Wpis o anonimizacji danych, jeśli wykorzystywane do celów naukowych/edukacyjnych (data i zgoda pacjenta).

12. Audyt i ciągłe doskonalenie

    • Odnośnik do wyników audytu wewnętrznego, jeżeli zabieg został poddany kontroli (data audytu, wyniki, rekomendacje).

Format i techniczne wymagania zapisu

• Jednolity szablon — stosowanie ustandaryzowanych formularzy (papierowych lub elektronicznych) z polami wymuszającymi wpisy istotnych informacji (pola obowiązkowe).

• Czas/ stempel — wszystkie wpisy muszą być datowane i podpisane (odręcznie lub elektronicznym podpisem kwalifikowanym) oraz opatrzone godziną.

• Nienaruszalność zapisu — w dokumentacji elektronicznej wymaga się zapisu wersji i śladu audytu (kto edytował i kiedy). W dokumentacji papierowej korekty bez kasowania; dopuszczalne są dopiski z datą i podpisem.

• Sprostowania i korekty — każdy błąd w dokumentacji powinien być skorygowany zgodnie z procedurą (przekreślenie jednej linią, dopisek, data, podpis osoby dokonującej korekty — bez stosowania korektorów).

Powiązania dokumentacyjne i dowodowe

• Każdy wpis w karcie zabiegowej powinien odnosić się (numerem, datą, skanem) do: formularza zgody, protokołu SOP, logów sterylizacji, logów utylizacji odpadów, ewentualnych wyników badań dodatkowych oraz raportów incydentów. Taka spójna „paczka dowodowa” ułatwia kontrolę i obronę praktyki w razie reklamacji lub kontroli.

Retencja i udostępnianie dokumentów

• Okresy przechowywania określa prawo lokalne; dokumenty medyczne należy przechowywać przez wymagany okres i umożliwić pacjentowi dostęp do własnych danych zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. Wszelkie udostępnienia zewnętrzne (np. organom kontroli) powinny być dokumentowane: kto żądał, jakie dokumenty przekazano, data.

Jak dokumentować zgodność przy kontroli zewnętrznej

• Przygotować tzw. pakiet zgodności: karta zabiegowa + kopia zgody + log sterylizacji + potwierdzenie utylizacji odpadów + ewidencja uprawnień wykonawcy + ewentualne raporty incydentów.

• W przypadku kontroli urzędowej odnotować protokół przekazania dokumentów oraz uzyskać potwierdzenie odbioru.

Krótki przykład zapisu (fragment karty zabiegowej)

• Data: 2025-11-03, godz. rozpoczęcia 10:15, godz. zakończenia 10:35.

• Pacjent: Jan Kowalski, 42 lata, PESEL XXXXX.

• Wykonawca: mgr X. Nowak, certyfikat kursu hijama nr HJ-2024-21, nadzór: dr med. A. Malinowski (obecny).

• Formularz zgody: nr 2025/11/03/JK (podpisany) — przekazano informacje o ryzyku, możliwości powikłań i alternatywach.

• Technika: 6 małych nacięć w okolicy łopatek, pobranie niewielkiej ilości krwi, użyto jednorazowych lancetów sterylnych (partia 1123).

• Log sterylizacji: nie dotyczy (wszystko jednorazowe).

• Odpady: kodeks 18 01 03* — wyrzucono do pojemnika na odpady zakaźne, podpis: K. Zielińska, godz. 11:00.

• Stan po zabiegu: hemodynamicznie stabilny, opatrunki założone, instrukcje pozabiegowe wydane.

• Uwagi: brak powikłań; monitor 30 min. Zgłoszono do ewidencji (podpis wykonawcy).

Krótkie ćwiczenie praktyczne (warsztatowe, 30 minut)

Cel: praktyka sporządzania kompletnej dokumentacji zgodności po symulowanym zabiegu.

1. Materiały: szablon karty zabiegowej (wydruk), kopia formularza zgody, lista logów (ster. /odpady /uprawnienia).

2. Scenariusz: grupa otrzymuje krótki opis przypadku (pacjentka 55 lat, leki przeciwpłytkowe odstawione zgodnie z zaleceniem lek.). Scenariusz zawiera: rodzaj nacięć, użyty sprzęt, drobną nieprawidłowość — np. opóźnione potwierdzenie sterylizacji jednego instrumentu.

3. Zadanie (20 min):

   • Wypełnić kartę zabiegową tak, aby była kompletnym dowodem zgodności — uwzględnić korektę wpisu dotyczącą sterylizacji i czynności naprawcze (np. ponowna dezynfekcja, wpis o zgłoszeniu zdarzenia).

   • Sporządzić krótką notatkę incydentową (co, kiedy, kto, działania korygujące).

4. Ocena (10 min):

   • Instruktor sprawdza kompletność (wszystkie pola), czy korekta była wykonana zgodnie z procedurą, czy powiązania dokumentacyjne zostały wskazane (np. numer SOP, numer zgody).

   • Feedback: co poprawić w zapisie, jakie informacje są kluczowe dla prawnej obrony zabiegu.