8.2. Wskazania i przeciwwskazania do hijama; selekcja pacjentów: Ocena stanu układu krwiotwórczego i krzepliwości

4. Ocena stanu układu krwiotwórczego i krzepliwości

Cel i zasady oceny

Ocena układu krwiotwórczego i parametrów krzepliwości przed planowaną mokrą hijamą ma jeden główny cel: zidentyfikować osoby ze zwiększonym ryzykiem krwawienia lub zaburzeń hemostazy, tak aby dowieść bezpieczeństwa zabiegu i podjąć decyzję o dalszym postępowaniu (modyfikacja planu, konsultacja hematologiczna, odroczenie zabiegu). Ocena ta opiera się na trzech filarach: dokładnym wywiadzie, badaniu przedmiotowym oraz celowanych badaniach laboratoryjnych. NCBI+1

1) Wywiad ukierunkowany (kluczowe elementy)

Objawy wskazujące na zaburzenia hemostazy: częste siniaki przy niewielkich urazach, krwawienia z nosa, długotrwałe krwawienia po zabiegach stomatologicznych, obfite miesiączki (menorrhagia), krwiomocz, krwawienia z przewodu pokarmowego.
Historia rodzinna: choroby krwotoczne (np. choroba von Willebranda, hemofilia) wśród krewnych.
Leki i suplementy: leki przeciwzakrzepowe (warfaryna, acenokumarol), NOAC/DOAC (dabigatran, apiksaban, rywaroksaban itp.), heparyny, leki przeciwpłytkowe (aspiryna, klopidogrel), NLPZ, preparaty ziołowe (np. czosnek, Ginkgo), suplementy (omegak-3, witamina E) — każdy z tych preparatów zmienia ryzyko krwawienia i wymaga odnotowania.
Choroby współistniejące: choroby wątroby, przewlekła niewydolność nerek, choroby hematologiczne, niedobory witaminy K, stany zapalne, rak hematologiczny.
Poprzednie badania krwi i zabiegi: ostatnie wyniki morfologii, INR, aPTT, wcześniejsze transfuzje, reakcje posurowicze.

Wywiad zapisujemy w karcie zabiegowej w sposób strukturalny (pytania zamknięte + miejsce na krótki opis). NCBI

2) Badanie przedmiotowe — co zwrócić uwagę

Skóra i śluzówki: obecność licznych siniaków, wybroczyn (petecje, ekchymozy), blizn po dłuższym krwawieniu.
Oczy (sprawdzić podśluzówkowe krwawienia), jama ustna (przetarte dziąsła), nos (aktywny lub przeszły epistaxis).
Palpacyjne badanie wątroby i śledziony (splenomegalia może sugerować choroby hematologiczne).
Wyniki badania przedmiotowego uzupełniają wywiad i często wskazują, kiedy należy rozszerzyć diagnostykę. Lippincott

3) Badania laboratoryjne — zestaw podstawowy i rozszerzony

Badania podstawowe (rutynowe przed mokrą hijamą)

Morfologia z rozmazem (ocena liczby płytek — platelet count).
PT/INR (ocena zewnątrzpochodnej drogi krzepnięcia i monitorowanie antagonisty witaminy K).
aPTT (ocena drogi wewnętrznej krzepnięcia).

Te badania są pierwszym filtrem: nieprawidłowości wskazują na konieczność konsultacji hematologicznej lub dodatkowych badań. Zaleca się wykonywać je u pacjentów ze wskazaniem historycznym (objawy krwotoczne, stosowanie antykoagulantów) lub w procedurach o umiarkowanym/większym ryzyku krwawienia. NCBI

Badania rozszerzone (w razie konieczności)

Ocena funkcji płytek: testy agregacji płytkowej (jeśli podejrzewa się zaburzenia czynności płytek lub pacjent przyjmuje leki przeciwpłytkowe).
Ocena wysokości i funkcji von Willebranda (vWF antigen, vWF activity — Ristocetin cofactor) przy objawach typu mucocutaneous.
Badania przesiewowe w kierunku chorób wątroby (ALT, AST, albuminy) — gdyż dysfunkcja wątroby wpływa na syntezę czynników krzepnięcia.
Badania dodatkowe u pacjentów z zaburzeniami układu odpornościowego/hematologicznymi (np. rozmaz z oceną linii białokrwinkowej, retikulocyty, panel hematoonkologiczny). BSH+1

4) Interpretacja wyników — praktyczne progi i znaczenie kliniczne

Uwaga: progi są orientacyjne i zależą od rodzaju zabiegu oraz lokalnych/regulacyjnych wytycznych; poniższe wartości służą jako praktyczne ramy decyzyjne — każdorazowo porównać z obowiązującymi wytycznymi i, w razie wątpliwości, konsultować hematologa.

Płytki krwi (platelet count)
- 100 × 10^9/L — zwykle bez dodatkowego ryzyka w zabiegach małego i umiarkowanego ryzyka.
- 50–100 × 10^9/L — zwiększona czujność; wiele drobnych zabiegów można wykonać przy zachowaniu ostrożności, ale rozważyć konsultację.
- < 50 × 10^9/L — istotne zwiększone ryzyko krwawienia; większość zabiegów inwazyjnych wymaga odroczenia, korekty lub decyzji specjalistycznej. BSH+1
INR / PT
- INR w granicach przyjmowanych norm (zwykle ≤ 1,2–1,5) — przy niskim ryzyku zabiegu jest akceptowalny; przy wartościach rosnących powyżej ~1,5 należy rozważyć postępowanie zależne od ryzyka krwawienia.
- INR terapeutyczny (np. u chorych na leczeniu warfaryną) — wymaga planowania (konsultacja z lekarzem zlecającym, ewentualne odstawienie lub korekta). Lippincott+1
aPTT
- Wydłużone aPTT może wskazywać na zaburzenia wewnętrznej kaskady krzepnięcia, obecność inhibitorów (np. przeciwciał anty-FVIII) lub wpływ leków (heparyna). Wydłużony aPTT wymaga wyjaśnienia przed inwazyjnym zabiegiem. Lippincott

Kontekst kliniczny decyduje — np. pacjent z prawidłowym INR, ale skłonnością do łatwych wybroczyn i niskim poziomem vWF wymaga innego postępowania niż pacjent z jedynie nieznacznie obniżonym poziomem płytek bez objawów. BSH

5) Specjalne sytuacje i nacisk na indywidualizację

Pacjent przyjmujący DOAC (NOAC): terminy odstawienia przed zabiegiem zależą od rodzaju leku, ryzyka zabiegu i czynności nerek — tu korzystamy z praktycznych wytycznych (EHRA, oraz lokalne rekomendacje). Krótkie przerwy (24–48 h) przy dobrym klirensie nerkowym często wystarczają, ale decyzję podejmuje lekarz prowadzący w porozumieniu z pacjentem. Medical Conferences
Pacjent na leczeniu przeciwpłytkowym (aspiryna/klopidogrel): decyzja o kontynuacji lub odłożeniu zależy od wskazań kardiologicznych/neurologicznych — współpraca z kardiologiem/neurologiem jest konieczna.
Objawy sugerujące pierwotne zaburzenia płytek (np. częste krwawienia mucocutaneous): wymagana konsultacja hematologiczna przed planowaniem mokrej procedury i wykonaniem badań funkcji płytek oraz panelu vWD. BSH

6) Dokumentacja i komunikacja z pacjentem

Wyniki wywiadu i badań laboratoryjnych odnotować w specjalnym polu karty pacjenta: „Ocena krzepnięcia — decyzja: (a) zabieg dopuszczony bez dodatkowych badań; (b) zabieg dopuszczony po korekcji / konsultacji; (c) zabieg odroczony — wymagane badania/konsultacja”.
Pacjent powinien otrzymać ustne i pisemne wyjaśnienie ryzyka związanego z jego profilem hemostatycznym oraz wyrazić świadomą zgodę.
W przypadku odstąpienia od planowanego postępowania (np. odroczenie zabiegu), należy podać powód i zalecenia dalsze (np. konsultacja hematologiczna, korekta leków, powtórzenie badań za X dni).

7) Kiedy konieczna jest konsultacja hematologiczna

Niejasne lub znaczne odchylenia od norm (np. trombocytopenia < 50 × 10^9/L, INR istotnie podwyższone, wydłużone aPTT bez oczywistej przyczyny).
Podejrzenie chorób krwotocznych (hemofilia, choroba von Willebranda, trombocytopatie).
Pacjent przyjmujący złożone schematy antykoagulacyjne lub wymagający korekty przed pilnym zabiegiem. BSH+1

Krótki przykład (praktyczny scenariusz)

Pacjentka 46 lat zgłasza się na planowaną mokrą hijamę z powodu bólów pleców. W wywiadzie: przyjmowana przewlekle aspiryna 75 mg; miesiączki obfite. Morfologia: PLT = 120 × 10^9/L; PT/INR = 1,1; aPTT w normie.
Ocena: liczba płytek umiarkowanie obniżona, brak objawów skłonności do krwawień poza menorrhagią; INR prawidłowe. Działanie: omówić ryzyko z pacjentką, skonsultować z lekarzem zlecającym (czy aspiryna może być tymczasowo wstrzymana — zależnie od wskazań kardiologicznych), rozważyć wykonanie testów funkcji płytek lub konsultację hematologiczną jeśli decyzja o odstawieniu aspiryny niemożliwa. Jeśli aspiryna zostanie odstawiona i brak innych przeciwwskazań — zabieg może być rozważony przy zachowaniu ostrożności i przygotowaniu opcji kontroli ewentualnego krwawienia. BSH+1

Krótkie ćwiczenie praktyczne (do wykonania przez kursanta)

Otrzymujesz kartę pacjenta: mężczyzna 62 l., przyjmuje warfarynę z INR ostatnio 2,4 (terapeutyczny). Brak objawów krwawień. Potrzebujesz wykonać mokrą hijamę.
- Zadanie: sporządź krótką listę decyzji (max 6 punktów) — które informacje musisz zebrać, jakie badania zlecić / które konsultacje przeprowadzić i jaka może być możliwa ostateczna decyzja o postępowaniu.
Po wykonaniu listy porównaj swoje decyzje z poniższymi punktami kontrolnymi:
- Czy uwzględniłeś konieczność kontaktu z lekarzem prowadzącym antykoagulację?
- Czy zaplanowałeś korektę (odstawienie/zmiana) warfaryny przed zabiegiem oraz powtórny pomiar INR?
- Czy rozważyłeś ryzyko związanego z odstawieniem leku vs ryzyko krwawienia — czy wymagana jest konsultacja hematologa/cardiologa?

(Omówienie i poprawne rozwiązanie: pacjent wymaga konsultacji z lekarzem prowadzącym i/lub hematologiem; zwykle przy INR terapeutycznym konieczne będzie odroczenie zabiegu i skoordynowane przerwanie/zmiana terapii przeciwzakrzepowej; decyzję podejmuje lekarz prowadzący w porozumieniu z pacjentem i specjalistą.)

Notatka o bezpieczeństwie i odpowiedzialności

Ocena hemostazy to element redukujący ryzyko — nie eliminuje go całkowicie. Wszystkie decyzje powinny być dokumentowane, a procedura wykonywana z przygotowaniem do kontroli krwawienia (materiały opatrunkowe, możliwość szybkiego wezwania pomocy medycznej). W wątpliwych przypadkach priorytet ma bezpieczeństwo pacjenta — odłożenie zabiegu i konsultacja są właściwą praktyką kliniczną. NCBI+1