Co powinna zawierać karta pacjenta — pola obowiązkowe (struktura zapisów)

1. Nagłówek administracyjny

   • Imię i nazwisko pacjenta, PESEL / inny identyfikator, data urodzenia, kontakt.

   • Data wizyty, czas rozpoczęcia i zakończenia badania.

   • Osoba przeprowadzająca badanie (imię i nazwisko, kwalifikacje, numer uprawnień jeśli wymagany).

2. Zgoda i informacje prawne

   • Potwierdzenie uzyskania zgody na badanie i planowane zabiegi (krótka notatka: „zgoda uzyskana i podpisana” + data).

   • Informacja o udzieleniu informacji przedzabiegowej i ryzykach (jeśli dotyczy).

   • Klauzula o ochronie danych (RODO) / sposób przechowywania dokumentacji (papier/EHR).

3. Wyniki wywiadu istotne dla badania funkcjonalnego

   • Krótkie streszczenie istotnych informacji z wywiadu (np. „bóle od 3 miesięcy, pogorszenie po urazie”, przyjmowane leki, przeciwwskazania).

4. Sformalizowane rekordy badania funkcjonalnego — obiektywne dane:

   • Pomiar ROM (zakres ruchu): staw + kierunek + wartość (w stopniach) + metoda (goniometr cyfrowy/analogowy) + wynik po stronie przeciwnej dla porównania.

   • Siła mięśniowa: skala MRC (0–5) lub dynamometr; zapisz grupę mięśniową i wartość.

   • Testy funkcjonalne: nazwa testu (np. FRT, TUG, SLR), wynik opisowy/ilościowy i obserwacje.

   • Palpacja powięziowa / punkty spustowe: lokalizacja (mięsień/przyczep + odległość od punktu anatomicznego), NRS bólu przy palpacji (0–10), obecność odruchów mięśniowych, uczucie „przyklejenia” powięzi.

   • Testy specjalistyczne: np. neurodynamiczne (SLR — kąt, pozytyw/negatyw), testy stabilności stawu (np. Lachmana), wyniki i interpretacja.

   • Obwody / pomiary: miejsce pomiaru (np. 10 cm nad stawem skokowym), wartość w cm, porównanie stron.

   • Algometria / próg bólu: wartość w kg/cm² lub opis metody i wynik.

5. Obserwacje skórne i troficzne (odniesienie do 5.2.6):

   • Kolor, temperatura, blizny, przebarwienia, utrata owłosienia — krótkie, jednoznaczne notatki.

6. Wnioski diagnostyczne i ocena funkcjonalna

   • Krótka, syntetyczna diagnoza funkcjonalna („dysfunkcja gluteus medius po prawej, osłabienie 3/5, ograniczenie odwodzenia do 30°”) oraz priorytety terapii.

7. Plan terapeutyczny (związany z bańkami)

   • Wybrane techniki i parametry (rodzaj bańki, statyczne/przesuwne, przewidywane podciśnienie opisowe: niskie/umiarkowane/wysokie, czas aplikacji), częstotliwość sesji, planowane łączenia (np. release mięśniowy, mobilizacje powięziowe), zalecenia domowe.

   • Wskazania do konsultacji z lekarzem/diagnozy dodatkowej.

8. Monitorowanie i wpisy follow-up

   • Pole na wpisy kolejnych wizyt: zmiany w wartościach ROM, siły, NRS, reakcje po zabiegu (np. siniaki, omdlenie, poprawa funkcji).

9. Podpisy i data

   • Podpis pacjenta (zgoda), podpis terapeuty i data.

---

Standardy zapisu — jasność, precyzja, czytelność

• Używaj jednoznacznych skal (np. NRS 0–10, skala MRC, stopnie ROM).

• Jednostki zawsze podane (st. — stopnie, cm, kg/cm²).

• Nie stosuj niejednoznacznych skrótów; jeżeli je używasz, zamieść legendę.

• Zadbaj o czytelność — w EHR wpisuj każde pole oddzielnie, w karcie papierowej używaj czytelnego pisma.

• Nie kasuj wpisów — ewentualne korekty: przekreśl jedną linią, dopisz poprawkę i inicjały + data.

---

Dokumentowanie stosowania baniek — co zapisać bezwzględnie

• Rodzaj bańki (szklane/silikonowe/plastikowe/elektryczne).

• Miejsce aplikacji (anatomicznie, np. „m. trapezius pars descendens, 3 cm od wyrostka kolczystego C7”).

• Parametry: natężenie podciśnienia opisowo (np. „niskie: lekkie ssanie”), czas (minuty), statyczne/przesuwne, liczba powtórzeń.

• Reakcja natychmiastowa: odczucia pacjenta (skala NRS), widoczne zmiany skórne (zaczerwienienie, sinienie), ewentualne powikłania.

• Instrukcje po zabiegu: opatrunek, zakaz kąpieli przez X godzin itp.

---

Elektroniczna Karta Pacjenta (EHR) — dobre praktyki

• Korzystaj z szablonów: gotowy formularz „badanie funkcjonalne” przyspiesza i unifikuje zapisy.

• Włącz możliwość załączenia zdjęć (np. dokumentacja zmian skórnych, ROM przed/po) z datą i krótkim opisem.

• Zapewnij logowanie zmian (kto, kiedy edytował wpis).

• Zabezpiecz dostęp zgodnie z RODO — hasła, backup, szyfrowanie.

---

Przykład wypełnionej karty (fragment) — pacjent fikcyjny

Pacjent: Jan Kowalski, PESEL 80010112345
Data: 2025-10-26, godz. 10:15–11:05
Terapeuta: Anna Nowak, mgr fizjoterapii (nr upraw. 12345)

Wywiad: Ból prawego barku od 3 mies. po przeciążeniu. Brak leczenia farmakologicznego stałego. Nieleczona hipercholesterolemia. Brak objawów systemowych.

ROM: Staw ramienny prawy — odwodzenie: 75° (strona lewa 160°), zgięcie 120° (L 180°). Metoda: goniometr analogowy.

Siła mięśniowa (MRC): m. deltoideus (abd) P 3/5, L 5/5.

Testy funkcjonalne:

• Test rotator cuff (Jobe): + po prawej (ból, osłabienie).

• Test Hawkinsa: + po prawej (ból).

Palpacja: Punkty spustowe w m. supraspinatus i m. infraspinatus — NRS 6/10 przy ucisku. Skin rolling: minimalne przyklejenie powięzi w okolicy łopatki.

Obserwacje skórne: bez zmian troficznych, brak blizn.

Wnioski: Zaburzenie funkcji rotatorów + ograniczenie ROM, prawdopodobna konfliktowa patologia podbarkowa; elementy dysfunkcji mięśniowo-powięziowej.

Plan terapii z bańkami:

• Aplikacja: bańka silikonowa, statyczna, niskie podciśnienie, miejsca: okolica m. supraspinatus (2 bańki), czas 5 min każda.

• Dodatkowo: manualny release m. supraspinatus, ćwiczenia scapular stabilisation.

• Monitorowanie: NRS przed zabiegiem 6/10; natychmiast po zabiegu NRS 4/10; brak niepożądanych objawów skórnych.

• Zalecono: kontynuacja 2×/tydz. przez 4 tygodnie; jeśli brak poprawy — wizytacja ortopedyczna (RTG/MR rozważyć).

Podpis terapeutki: A.Nowak 26.10.2025

---

Ćwiczenie praktyczne warsztatowe: rejestracja danych (60–90 minut)

Cel: nauczyć się kompletnego i zgodnego ze standardami wypełniania karty pacjenta po badaniu funkcjonalnym oraz po zabiegu bańkami.

Scenariusz ćwiczenia

1. Przygotowanie (10 min)

   • Uczestnicy otrzymują formularz karty (papierowy lub elektroniczny) z polami zgodnymi ze strukturą powyżej.

2. Role play — symulacja (30 min)

   • W parach: jeden pełni rolę pacjenta z przygotowanym krótkim wywiadem (scenariusz dostarczony), drugi wykonuje badanie funkcjonalne i wypełnia kartę. Po 15 minutach role zamiana.

   • Zadanie: wypełnić wszystkie wymagane pola, zanotować wyniki testów, plan terapeutyczny i parametry bańkowania.

3. Kontrola jakości i feedback (20–30 min)

   • Każda para przekazuje kartę do innej pary, która sprawdza kompletność i czytelność wpisu wg checklisty: nagłówek, zgoda, ROM z jednostkami, skala bólu, opis bańek, plan leczenia, podpisy.

   • Moderator (mentor) omawia największe błędy i proponuje korekty.

4. Refleksja i zapis najlepszych praktyk (10 min)

   • Zapis 5 najważniejszych elementów, których zawsze nie wolno pomijać.

Checklist (do wydruku) — do użytku podczas ćwiczenia

• Data i godzina wizyty

• Imię, nazwisko, identyfikator pacjenta

• Imię terapeuty + kwalifikacje

• Potwierdzenie zgody pacjenta

• ROM z wartościami i jednostkami

• Siła mięśniowa z użyciem skali

• Wynik testów funkcjonalnych (nazwa + wynik)

• Szczegóły palpacji i punkty spustowe (lokalizacja + NRS)

• Obserwacje skórne / troficzne

• Parametry bańkowania (rodzaj, miejsce, podciśnienie, czas)

• Plan terapeutyczny + instrukcje domowe

• Podpisy i data

---

Monitorowanie efektów i dokumentowanie niepożądanych zdarzeń

• Każde zdarzenie niepożądane (siniak poza oczekiwanym zasięgiem, omdlenie, krwotok przy hijama, reakcja alergiczna) musi być opisane szczegółowo: czas wystąpienia, przebieg, podjęte działania, informacje przekazane pacjentowi, ewentualne skierowanie do lekarza.

• Wpisy te powinny być niezwłoczne i opatrzone inicjałami terapeuty.