3.3. Segmenty nerwowe, dermatomy i metameria (szkoła rosyjska): Neuroanatomia odruchów somatyczno-wisceralnych

Aferentne włókna trzewne (visceral afferents) — przewodzą informacje bólowe i czuciowe z narządów do rdzenia kręgowego głównie przez włókna C i Aδ. Wchodzą do rdzenia przez korzenie grzbietowe i synapsują na różnych poziomach segmentów rdzeniowych.
Aferentne włókna somatyczne — z receptorów skórnych, mięśniowych, powięziowych; mają większą reprezentację w rdzeniu i często konwergują z aferentami trzewnymi na tych samych neuronech pośredniczących.
Interneurony rdzeniowe i neurony widełkowe (multisegmentalne) — miejsca konwergencji sygnałów somatycznych i trzewnych; ich pobudzenie prowadzi do odruchowych reakcji motorycznych i autonomicznych.
Eferentne drogi somatyczne i autonomiczne — odruchy somato-visceralne uruchamiają zstępujące autonomiczne odpowiedzi (sympatyczne / parasympatyczne), natomiast visceral→somatic powoduje wzrost napięcia mięśniowego, bolesność skóry i zmianę trofiki.

Konwergencja aferentów na tym samym neuronie rdzeniowym — impulsy z narządu i z obszaru skórno-mięśniowego mogą „spotykać się” na tym samym neuronie ⟶ mózg interpretuje sygnał jako pochodzący z somatycznej struktury (stąd ból odniesiony).
Mechanizm projekcji (convergence-projection) — mózg „przypisuje” sygnał do somatycznej lokalizacji, która ma lepsze mapowanie w korze czuciowej, a nie do źródła trzewnego, które ma słabszą reprezentację.
Neuroplastyczność i centralna sensitizacja — powtarzający się aferent trzewny może obniżyć próg reakcji interneuronów rdzeniowych, co prowadzi do przewlekłej hiperalgezji segmentarnej.

Somato-visceral reflex — stymulacja somatyczna (np. ucisk powięzi) wywołuje odpowiedź autonomiczną lub narządową (np. zmiana perystaltyki, skurcz mięśni gładkich).
Viscero-somatic reflex — pobudzenie trzewne prowadzi do wzrostu napięcia mięśni, tkliwości skóry/powięzi w określonym segmencie (np. napięcie mm. międzyłopatkowych w chorobach pęcherzyka żółciowego).
Crossed/remote effects — reakcje mogą być jednostronne lub obustronne i często manifestują się w miejscach odległych od narządu.

Ostry zawał serca → ból odniesiony do lewej okolicy barku, szyi, żuchwy (segmenty C3–T4; konwergencja aferentów sercowych z dermatomami tych poziomów).
Zaburzenia pęcherzyka żółciowego → ból pod prawym łukiem żebrowym i promieniowanie do prawego barku (odruchy żebrowo-śródłopatkowe, segmenty Th6–Th9).
Zapalenie trzustki → hiperalgezja i napięcie w polach Th5–Th10, często z promieniowaniem do pleców między łopatkami.
Kamica nerkowa → ból lędźwiowy promieniujący do pachwiny (segmenty Th10–L2).

Napięcie mięśniowe: chroniczny impulsy trzewne zwiększają tonus segmentalny → napięte pasma mięśniowe, występowanie punktów spustowych (trigger points) w obszarze odpowiadającym segmentowi.
Zmiany powięziowe: długotrwały wzrost napięcia prowadzi do zmniejszonej ślizgowości powięzi, zrostów i adaptacji strukturalnych, które dodatkowo podtrzymują dyskomfort i zaburzają biomechanikę.

Cel terapeutyczny: przerwanie patologicznej pętli aferent-interneuron-eferent (redukcja nadmiernego napięcia segmentu, zmniejszenie hiperalgezji).
Wybór punktów: nie zawsze kłaść bańki bezpośrednio nad miejscem bólu — często efektywniejsze jest umiejscowienie w obrębie odpowiadającego segmentu rdzeniowego (np. Th6–Th9 dla dolegliwości nadbrzusza).
Dawkowanie: przy podejrzeniu silnej reakcji trzewnej — delikatne protokoły, krótszy czas, mniejsza próżnia; obserwacja reakcji autonomicznej (bladość, potliwość, zawroty).

Porównawcza palpacja segmentów (bilateralnie) — ocena asymetrii napięcia i tkliwości.
Testy sensoryczne — dotyk, ucisk algometrem, testy temperatury.
Ocena funkcji autonomicznej — tętno, ciśnienie, potliwość w reakcjach silnych; jednak interpretować ostrożnie i raczej jako wskaźnik zmian niż ostateczną diagnostykę.
Współpraca z lekarzem — w podejrzeniu istotnej patologii trzewnej (czerwone flagi) konieczna pilna diagnostyka obrazowa i konsultacja.

Palpacyjne mapowanie odruchów (60–90 min)
- Cel: rozpoznawanie viscero-somatic patterns.
- Metoda: w parach, jedna osoba odgrywa rolę pacjenta z opisanym „case’em” (np. przewlekły ból nadbrzusza), druga wykonuje systematyczne palpacyjne mapowanie napięcia i tkliwości w segmentach Th4–Th12; zapis wyników na karcie; omówienie korelacji z możliwą patologią trzewną.
Test wywołania odruchu (neurofizjologiczny, pod nadzorem instruktora) (45 min)
- Cel: obserwacja reakcji autonomicznych i mięśniowych przy stymulacji somatycznej.
- Metoda: łagodna stymulacja skóry/powięzi (np. przesuwne bańkowanie „gliding” lub palpacyjny ucisk) w określonym segmencie; monitorowanie zmian napięcia mięśniowego i subiektywnej oceny bólu; dokumentacja. Uwaga: wyłącznie nieinwazyjne, delikatne techniki.
Case study: tworzenie planu terapii segmentalnej (45 min)
- Zadanie grupowe: otrzymujecie opis pacjenta (objawy, wyniki palpacji). Każda grupa opracowuje: a) mapę segmentalną, b) proponowane miejsca aplikacji baniek (z uzasadnieniem neuromodulacyjnym), c) parametry zabiegu, d) kryteria oceny efektu i moment skierowania do lekarza.
Ćwiczenie rozpoznania „referred pain” (30 min)
- Zadanie: rozpoznawanie wzorców bólu odniesionego na podstawie zestawu klinicznych obrazów (np. ból szyi + duszność → czy to zawał? co wskazuje na pochodzenie trzewne?), dyskusja i lista alarmów.

Zapisuj: lokalizację i intensywność tkliwości w skali 0–3, parametry zabiegu, obserwacje autonomiczne, subiektywną zmianę bólu (VAS) przed i po zabiegu oraz po 24–72 h. Porównuj zmiany segmentalne — spadek tkliwości i napięcia wskazuje na korzystną modulację odruchu.

Nie zastępuj diagnostyki medycznej — odruchy somato-visceralne mogą wskazywać na patologię trzewną, ale nie są definitywną diagnozą; w obecności objawów alarmowych — natychmiast skierowanie.
U pacjentów z niestabilnością hemodynamiczną lub ostrymi objawami nie wykonywać interwencji, aż do wykluczenia stanu wymagającego pilnej pomocy.
Delikatność: osoby z centralną sensitizacją czy silnym bólem przewlekłym reagują nadmiernie — stosować protokoły niskiej intensywności i monitorować.