Elementy obowiązkowe procesu weryfikacji przed podpisaniem zgody

1. Weryfikacja tożsamości pacjenta

   • Poproś o dokument tożsamości (dowód osobisty, paszport, legitymację studencką) i porównaj dane z kartą pacjenta/ankietą.

   • Zapisz w dokumentacji: rodzaj dokumentu, numer (jeśli wymagane przez procedury placówki), kto i kiedy zweryfikował.

   • Przykład zapisu: „Weryfikacja tożsamości: dowód osobisty nr X1234567, potwierdzone przez: IMIĘ NAZWISKO, 2025-10-22 09:12”.

2. Sprawdzenie uprawnień do wykonywania decyzji

   • Upewnij się, że osoba podpisująca jest uprawniona do wyrażenia zgody (pełnoletnia, ubezwłasnowolniona częściowo — wymóg opiekuna prawnego, przy prawnych ograniczeniach sprawdź dokumenty).

   • W sytuacjach, gdy pacjent działa przez przedstawiciela (opiekun prawny, pełnomocnik), wymaga się przedstawienia dokumentu potwierdzającego uprawnienia (pełnomocnictwo notarialne, wyrok sądu).

   • Przykład: „Pacjentka niepełnoletnia (15 lat). Zgoda udzielona przez matkę – pełnomocnictwo/legitymacja rodzica załączone (skan w dokumentacji).”

3. Weryfikacja stanu poznawczego i zdolności do wyrażenia zgody

   • Oceń, czy pacjent rozumie informacje niezbędne do podjęcia decyzji (krótkie pytania kontrolne — tzw. „teach-back”, patrz niżej).

   • Jeśli występują wątpliwości: zabezpiecz czas na konsultację z lekarzem, opiekunem, zastosuj opóźnioną procedurę zgody lub odnieś się do procedur dla osób niemogących wyrazić świadomej zgody.

4. Potwierdzenie znajomości procedury i ryzyk

   • Upewnij się, że pacjent otrzymał i zrozumiał informacje pisemne i ustne: cel zabiegu, korzyści, najczęstsze i poważne ryzyka, alternatywy, plan postępowania po zabiegu.

   • Zastosuj „teach-back”: poproś pacjenta, aby własnymi słowami opisał, co zrozumiał. Zaznacz krótką notatkę: „Pacjent powtórzył: …”.

5. Sprawdzenie okoliczności zewnętrznych

   • Czy pacjent jest pod wpływem alkoholu, leków psychotropowych, sedacji? W takim wypadku zgoda nie jest ważna — odroczyć albo uzyskać zgodę przedstawiciela.

   • Dokumentuj obserwacje (np. „pacjent pod wpływem benzodiazepin — odroczono zabieg; skonsultowano z lekarzem X”).

Wymogi formalne dotyczące podpisów

1. Forma podpisu

   • Preferowana jest forma pisemna (odręczny podpis). Jeśli stosujesz formularze elektroniczne, upewnij się, że system posiada bezpieczny mechanizm identyfikacji i przechowywania (audyt ścieżki, logi).

   • W przypadku podpisu elektronicznego — używaj rozwiązań zgodnych z przepisami o podpisie elektronicznym obowiązującymi w danym kraju (np. w UE: eIDAS). Zapisz, kto potwierdził tożsamość i w jaki sposób.

2. Świadkowie i ich rola

   • W procedurach inwazyjnych, gdy jest to wymagane regulacjami lub polityką placówki, obecność niezależnego świadka może być wymagana. Świadek potwierdza, że pacjent podpisał dokument świadomie.

   • Zapisać: imię i nazwisko świadka, jego funkcję (np. pielęgniarka), podpis i datę.

3. Podpisy osób odrębnych (opiekun, przedstawiciel)

   • Gdy zgoda udzielana jest przez przedstawiciela, dołącz kopię dokumentu potwierdzającego uprawnienia (np. pełnomocnictwo). Zanotuj szczegóły i powód, dla którego przedstawiciel podpisał.

4. Data i godzina

   • Wpisz datę i godzinę uzyskania zgody. W przypadku zgody odroczonej lub modyfikowanej — każdy wariant powinien być odnotowany.

Sytuacje szczególne i zapis postępowania

1. Zgoda ustna (wyjątkowo)

   • W przypadkach nagłych, gdy nie ma możliwości uzyskać zgody pisemnej (np. nagły stan zagrażający życiu) — dokumentuj wszystkie okoliczności, kto udzielił zgody ustnej, porę, świadków i powód braku możliwości formalnego podpisu.

   • Po ustaniu stanu nagłego: uzyskaj pisemną zgodę potwierdzającą dalsze zabiegi lub dokument potwierdzający konsultacje prawne.

2. Pacjent odmawia podpisu, ale wyraża zgodę ustnie

   • Zapisać szczegóły odmowy podpisu (np. „pacjent odmówił podpisu ze względów religijnych; zgoda wyrażona ustnie; obecny świadek: pielęgniarka X”). Zalecane: poprosić o alternatywną formę potwierdzenia (np. podpis świadka) i dostarczyć dodatkowy czas na przemyślenie.

3. Pacjent niezdolny do wyrażenia zgody

   • Postępuj zgodnie z obowiązującymi regulacjami: uzyskać zgodę opiekuna prawnego, przedstawiciela ustawowego lub postępować zgodnie z dyrektywami szpitalnymi. Zanotuj pełne uzasadnienie i dokumenty uprawniające.

Jak dokumentować proces weryfikacji — wzór checklisty wpisywanej do karty pacjenta

• Weryfikacja dokumentu tożsamości: typ / nr / data sprawdzenia / osoba weryfikująca

• Potwierdzenie zdolności do zgody (teach-back): zapis treści powtórzonej przez pacjenta

• Materiały informacyjne przekazane: (ulotka/druk) — TAK/NIE; załącznik

• Poinformowano o: korzyściach / najczęstszych skutkach ubocznych / rzadkich powikłaniach / alternatywach

• Sprawdzono leki zwiększające ryzyko (antykoagulanty, immunosupresja) — TAK/NIE; jeśli TAK — opis działań

• Pacjent pod wpływem substancji (alkohol/środki uspokajające) — TAK/NIE; opis

• Forma zgody: pisemna / elektroniczna / ustna (uzasadnienie)

• Świadek obecny: imię i nazwisko / funkcja / podpis

• Podpis pacjenta: (miejsce) — data i godzina

• Notatki dodatkowe (np. odmowa podpisu, podpis pełnomocnika): …

Przykładowe zapisy w karcie pacjenta

• „2025-10-22 10:05 — Pacjent: Jan Kowalski, dowód osobisty nr AA123456. Przekazano informacje o celu zabiegu, możliwych efektach ubocznych (zaczerwienienie, siniaki, przejściowe nasilenie bólu), alternatywach. Pacjent powtórzył zrozumienie: ‘rozumiem, że mogę mieć siniaki i że mam dzwonić, gdy pojawi się duże krwawienie’. Podpis: J. Kowalski. Weryfikacja: M. Nowak (terapeuta).”

• „2025-10-22 11:30 — Pacjentka pod wpływem alkoholu; odroczono zabieg; poinformowano o konieczności zgłoszenia się na inną wizytę. Notatka podpisana przez A. Wiśniewska (pielęgniarka).”

Procedury audytu i bezpieczeństwa elektronicznej zgody

1. Logi i ścieżka audytu

   • System EHR/e-Consent musi przechowywać: kto wprowadził dane, kto zatwierdził, kiedy, z jakiego adresu IP (jeśli wymagane), oraz cyfrowy odcisk dokumentu.

   • Wersjonowanie dokumentów — każda zmiana powinna być widoczna i odwracalna.

2. Backup i dostęp

   • Kopie zapasowe dokumentacji, ograniczony dostęp (rola i uprawnienia), okres przechowywania zgodny z regulacją (RODO/ustawodawstwo lokalne).

3. Szkolenia personelu

   • Regularne szkolenia w zakresie procedur weryfikacji tożsamości, obsługi systemów elektronicznych, rozpoznawania braku zdolności pacjenta do wyrażenia zgody.

Ćwiczenia praktyczne dla kursantów

Ćwiczenie A — „Teach-back w praktyce” (30 min)

• Cel: sprawdzenie, czy kursant umie przeprowadzić weryfikację zrozumienia informacji przez pacjenta.

• Przebieg: w parach kursant A (terapeuta) przekazuje pacjentowi zarys zabiegu i ryzyk (3–5 minut). Kursant B (pacjent) musi powtórzyć treść własnymi słowami. Instruktor ocenia kompletność informacji i zapisuje feedback. Rotacja ról.

Ćwiczenie B — „Scenariusze trudne: podpis i odmowa” (45 min)

• Cel: ćwiczyć dokumentowanie i reagowanie, gdy pacjent odmawia podpisu lub jest niezdolny.

• Scenariusze: pacjent pijany, pacjent niepełnosprawny intelektualnie bez opiekuna, pacjentka w ciąży domagająca się natychmiastowego zabiegu. Każdy zespół przygotowuje dokumentację i uzasadnienie postępowania, prezentuje przed grupą.

Ćwiczenie C — „Elektroniczna zgoda: symulacja” (60 min)

• Cel: wdrożenie obsługi systemu e-Consent, zapis logów i druk potwierdzenia.

• Przebieg: kursanci logują fikcyjnych pacjentów, przechodzą procedurę elektronicznej zgody, analizują ścieżkę audytu i ćwiczą wydruk/archiwizację.

Ćwiczenie D — „Weryfikacja tożsamości i dokumentów” (20 min)

• Cel: rozpoznawanie autentyczności dokumentów, co zrobić przy braku dokumentów.

• Przebieg: pokaz przykładów dokumentów (dowód, paszport, karta ubezpieczenia). Omówienie postępowania, gdy pacjent nie ma dokumentu (przyjmowanie na podstawie oświadczenia + pilna procedura weryfikacyjna).

Kryteria oceny kompetencji kursanta w zakresie procedur weryfikacji i podpisów

• Poprawność formalna (obecność wszystkich wymaganych pól w karcie) — 30%

• Umiejętność oceny zdolności pacjenta do zgody i zastosowanie teach-back — 30%

• Prawidłowe postępowanie w sytuacjach specjalnych (odroczenie, pełnomocnik) — 20%

• Poprawność dokumentacji cyfrowej / papierowej i ścieżki audytu — 20%

Przykłady fraz i skryptów komunikacyjnych dla terapeuty

• „Proszę mi powiedzieć własnymi słowami, dlaczego zaleciłem/am dzisiejszy zabieg i jakie są największe ryzyka.”

• „Czy jest coś, czego Pan/Pani nie rozumie lub chce, abym jeszcze raz wytłumaczył?”

• „Jeżeli zgodzi się Pan/Pani na zabieg, proszę podpisać tutaj. Jeśli woli Pan/Pani czas na zastanowienie — możemy umówić kolejną wizytę.”

• „Zauważyłem/am, że jest Pan/Pani pod wpływem środka. Z tego powodu musimy odroczyć zabieg — czy chce Pan/Pani, żebym zarezerwował nowy termin?”