Co należy rejestrować — pola obowiązkowe

1. Identyfikacja procedury

   • data i godzina rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu (HH:MM),

   • rodzaj procedury (np. suche bańkowanie statyczne, masaż bańkami „gliding”, mokra hijama — jeśli wykonywana, wyraźne zaznaczenie),

   • wskazanie części ciała/obszaru (np. odcinek lędźwiowy, mięsień czworoboczny prawej strony).

2. Identyfikacja pacjenta i kontekst

   • imię i nazwisko, identyfikator pacjenta (np. nr kartoteki), wiek lub data urodzenia;

   • krótka wskazówka o wskazaniu do zabiegu (np. przewlekły ból krzyża od X miesięcy, punkt spustowy w mięśniu).

3. Osoby biorące udział

   • osoba wykonująca zabieg: imię, nazwisko, kwalifikacje/tytuł, nr uprawnień (jeśli dotyczy);

   • osoba asystująca (jeśli dotyczy);

   • jeśli zabieg inwazyjny: lekarz nadzorujący (jeżeli wymagany prawnie) — imię i nazwisko + podpis.

4. Potwierdzenie zgody

   • odniesienie do dokumentu zgody: numer formularza, data podpisu; krótki zapis potwierdzający, że zgoda była aktualna i pacjent został poinformowany przed zabiegiem.

5. Stan pacjenta przed zabiegiem

   • weryfikacja przeciwwskazań (odnotowanie leków wpływających na krzepliwość, alergii, ciąży itp.);

   • wartości kliniczne/oceny przed zabiegiem (np. ocena bólu w skali NRS 0–10, ROM, obiektywne testy funkcjonalne).

6. Szczegóły techniczne zabiegu

   • typ użytych baniek (szklane / silikonowe / plastikowe / pompa elektryczna) + rozmiary jeśli istotne;

   • metoda tworzenia próżni (ognisko/pompka/próżnia elektryczna) — jeśli dotyczy;

   • ustawienie baniek: liczba, rozmieszczenie (lista punktów anatom.), czas trwania pojedynczego miejsca (minuty) i ogólny czas ekspozycji;

   • technika (statyczne/przesuwne/gliding/dynamiczne powięziowe) oraz parametry (siła przesuwu, tempo), jeśli dokumentowane w praktyce klinicznej.

7. Szczegóły użytych narzędzi i materiałów

   • dla każdego narzędzia wielokrotnego użytku: identyfikator/oznaczenie (np. numer inwentarzowy), data ostatniej sterylizacji, metoda sterylizacji (autoklaw/parowłaściwości/chemiczna), numer cyklu autoklawu (lub numer partii) i wynik wskaźników (fizyczny/chemiczny/biologiczny);

   • dla narzędzi jednorazowych: nazwa elementu, producent, numer partii/lotu i ilość użyta;

   • dla sprzętu generującego próżnię: nazwa urządzenia, numer inwentarzowy, data przeglądu technicznego (jeżeli istotne), ustawienia próżni (jeżeli można je parametryzować), ewentualne odczyty (ciśnienie).

   • jeżeli użyto ostrych narzędzi (hijama nacięcia lub analogiczne): numer partii ostrzy, informacje o pochodzeniu, dokument potwierdzający sterylność (jeśli dostarczono sterylnie zapakowane).

8. Środki aseptyki i ochrona

   • zastosowane środki ochronne: rękawice (typ, rozmiar), maska, ochrona oczu; środek do dezynfekcji skóry (nazwa, stężenie, czas ekspozycji); sposób utylizacji odpadów po zabiegu.

9. Wydarzenia niepożądane i interwencje

   • pełny opis incydentu (co się stało, czas, reakcje pacjenta), podjęte działania oraz wynik (np. tamowanie krwawienia, wezwano lekarza);

   • jeśli pobrano próbki lub przetoczono płyn — dokumentacja: co pobrano, gdzie wysłano, etykiety.

10. Ocena po zabiegu

    • odnotowanie stanu pacjenta bezpośrednio po zabiegu i po X minutach obserwacji (np. 15–30 min), ocena bólu (NRS), ewentualne instrukcje udzielone pacjentowi;

    • zdjęcia medyczne (jeśli wykonane) — referencja: plik/identyfikator zdjęcia, zgoda na zdjęcia.

11. Dokumenty powiązane

    • numer karty zabiegu, załączniki (np. formularz zgody, kopie protokołów sterylizacji), podpis osoby dokumentującej i data.

Jak dokumentować narzędzia sterylizowane — elementy ściśle kontrolowane

• Rejestr cyklu autoklawu: numer cyklu, data/godzina, program (temperatura i czas), operator, wynik wskaźników chemicznych na opakowaniu, wynik testu biologicznego (jeśli wykonywany regularnie) z datą ostatniego testu biologicznego.

• Ewidencja pojedynczych zestawów: każdy zestaw narzędzi powinien mieć unikalny identyfikator (nr inwentarzowy). W dokumentacji zabiegu zapisać identyfikator zestawu wykorzystywanego podczas danej procedury.

• Pakowanie i etykietowanie: do dokumentacji dołączyć informację o dacie pakowania i dacie ważności sterylności (jeśli stosowane).

• Wskaźniki kontroli: wpisywać, czy wizualne wskaźniki chemiczne na opakowaniu wskazywały prawidłowy cykl. W razie odchylenia — opis i działania korygujące (np. ponowna sterylizacja).

Rejestr środków jednorazowych — elementy logistyczne

• prowadzenie ewidencji zużytych jednorazówek: nazwa, producent, numer partii/lot, data użycia, ilość. Takie informacje są istotne przy ewentualnym zgłaszaniu zdarzeń związanych z wadliwą partią.

Format i narzędzia dokumentacji

• Karta zabiegu papierowa: zadrukowany formularz z polami obowiązkowymi (wzór dostępny jako załącznik), miejsce na krótkie notatki kliniczne, pole na podpisy.

• E-dokumentacja / EHR: pola strukturyzowane (dropdowny dla typów baniek, pola tekstowe dla lokalizacji, automatyczne znaczniki czasu), integracja z rejestrem sterylizacji i magazynem jednorazówek (link do partii). System e-dokumentacji powinien zapisywać audit trail (kto i kiedy edytował dokument).

• Fotografie: przechowywane z identyfikatorem pacjenta, datą i notą: „Zdjęcie przed /po zabiegu — zgoda nr X”. Nie przechowujemy zdjęć w otwartych folderach — zastosować zabezpieczenia zgodne z RODO.

Przykładowe fragmenty wpisów — język kliniczny (gotowe sformułowania)

• „09.04.2025 10:15 — rozpoczęcie zabiegu: suche bańkowanie odcinka lędźwiowego. Pacjent: Jan Kowalski, nr kartoteki 12345. Wskazanie: przewlekły ból L-S od 6 mies. Ocena bólu przed zabiegiem: NRS 7/10.”

• „Narzędzia: bańki silikonowe rozmiar M (producent X, lot 202504), pompka ręczna (nr inw. 005), rękawice nitrylowe jednorazowe (lot 20248).”

• „Sterylizacja: zestaw narzędzi 003 — ost. sterylizacja autoklawem 08.04.2025, cykl #45, program 134°C, 5 min; kontrola chemiczna pozytywna; test biologiczny — ostatni negatywny 01.04.2025.”

• „10:00 — pacjent zgłosił zawroty głowy; położono pacjenta w pozycji Trendelenburga, monitorowany 20 min; objawy ustąpiły. Dokumentacja zdarzenia w rejestrze incydentów: wpis nr 2025/04/10-01. Nie było potrzeby wezwania pomocy medycznej.”

• „10:30 — zakończenie zabiegu. Stan pacjenta po zabiegu: NRS 3/10. Instrukcje domowe: chłodne okłady miejscowe, unikanie dużego wysiłku 24h, obserwacja pola zabiegowego; w razie gorączki/rozdrobnionego krwawienia — kontakt z gabinetem/wezwanie pomocy.”

Powiązanie dokumentacji z RODO i przechowywaniem

• w dokumentacji powinno znaleźć się odniesienie do zgody na przetwarzanie danych i okres przechowywania.

• elektroniczne zapisy muszą zachowywać pełną historię modyfikacji (audit trail) z przyczynami zmian.

• papierowe karty powinny być przechowywane w zamykanych szafach, dostęp tylko do uprawnionego personelu.

Szablon karty zabiegu — pola sugerowane (można skopiować)

1. Nagłówek: nazwa placówki / numer karty / data

2. Dane pacjenta: imię i nazwisko, nr kartoteki, data urodzenia

3. Procedura: rodzaj, obszar, cel

4. Osoby: wykonujący, asystujący, nadzorujący

5. Zgoda: nr formularza + data

6. Wywiad przed zabiegiem: leki / alergie / przeciwwskazania

7. Parametry zabiegu: narzędzia, loty/numery partii, sterylizacja (id zestawu), czas w miejscach

8. Wydarzenia niepożądane: opis, interwencje, dokument incydentu (nr)

9. Ocena po zabiegu: NRS, obserwacja, instrukcje dla pacjenta

10. Podpis wykonującego, data, godzina

11. Miejsce na dokumentację fotograficzną (id pliku)

12. Załączniki: protokół sterylizacji, kopia zgody, potwierdzenie utylizacji odpadów

Ćwiczenia praktyczne dla kursantów (warsztatowe) — dokumentacja jako umiejętność kliniczna

Ćwiczenie A — „Dokumentuję krok po kroku” (symulacja)

• Cel: praktyka uzupełniania karty zabiegu w czasie rzeczywistym.

• Opis: w grupach 3-osobowych: wykonujący, asystujący, pacjent (aktor). Wykonują prostą symulację suchego bańkowania (bez realnego stosowania ostrych narzędzi). Osoba dokumentująca (może to być asystujący) uzupełnia kartę zabiegu w czasie rzeczywistym. Po zakończeniu instruktor sprawdza kompletność i poprawność wpisów.

• Kryteria oceny: obecność wszystkich pól obowiązkowych, zapis czasu rozpoczęcia/zakończenia, identyfikacja lotów/serii materiałów jednorazowych, notatka o rozmowie informacyjnej.

Ćwiczenie B — „Błąd dokumentacyjny i audyt”

• Cel: nauczyć identyfikować brakujące lub błędne wpisy.

• Opis: kursanci otrzymują 6 przykładowych kart zabiegów z typowymi błędami (brak nr partii, brak czasu zakończenia, brak odniesienia do zgody, brak wpisu o sterylizacji). Zadaniem jest sporządzenie raportu audytowego i listy poprawek wymaganych do uznania dokumentacji za zgodną.

Ćwiczenie C — „Incydent podczas zabiegu” (symulacja kryzysowa)

• Cel: praktyka dokumentowania zdarzenia niepożądanego oraz jego eskalacji.

• Opis: symulacja zawrotów głowy u pacjenta i lekkiego krwotoku po mokrej procedurze (zacisk/ tamowanie, wezwanie lekarza). Zadanie kursanta: prowadzić dokumentację chronologiczną (timeline) oraz wypełnić rejestr incydentów i sporządzić polecenia korygujące (np. dodatkowe szkolenie z tamowania krwotoków).

• Ocena: czy zapis zawiera czas, podjęte interwencje, kto podejmował decyzje, odesłanie/wezwanie pomocy, refleksja dotycząca zapobiegania.

Ćwiczenie D — „Integracja z systemem e-dokumentacji”

• Cel: nauczyć mapowania pól z karty papierowej do pól w EHR.

• Opis: kursanci otrzymują demo elektronicznego formularza i muszą wprowadzić dane z przykładowej karty papierowej, zwracając uwagę na obowiązkowe pola i na audit trail. Dyskusja o tym, które dane należy zanonimizować przy udostępnianiu case-study.

Przykładowe scenariusze dokumentacyjne (zadania domowe)

1. Przypadek 1: pacjent na ASA (aspiryna) poddany suchym bańkom — przygotować kompletną kartę zabiegu z odzwierciedleniem rozmowy o ryzyku krwawienia.

2. Przypadek 2: mokra hijama wykonana pod nadzorem medycznym; w karcie uwzględnić nr partii ostrzy, protokół postępowania z odpadami oraz wpis o oznaczeniu sterylizacji narzędzi wielokrotnego użytku.

3. Przypadek 3: po zabiegu pojawił się krwiak — wykonać wpis incydentu, opisać interwencję i przygotować notatkę dla lekarza prowadzącego wraz z zaleceniami obserwacji.

Kontrola jakości i praktyka codzienna

• Checklista przed zakończeniem dokumentacji (szybkie „tick-off” po każdym zabiegu): data/godzina, zgoda potwierdzona, narzędzia i loty wpisane, wynik sterylizacji powiązany, incydenty odnotowane, instrukcje dla pacjenta zapisane, podpis.

• Przegląd tygodniowy: osoba odpowiedzialna za higienę (np. koordynator) przegląda wybrane 10 kart tygodniowo w ramach audytu wewnętrznego i sporządza raport.

Rekomendacje organizacyjne

• wyznaczyć osobę odpowiedzialną za łączenie karty zabiegu z rejestrem sterylizacji i magazynem jednorazówek;

• opracować standardowe operacyjne procedury (SOP) opisujące sposób dokumentacji i przechowywania dokumentacji;

• przeprowadzać regularne szkolenia z poprawnego wypełniania kart oraz z obsługi e-dokumentacji;

• wprowadzić wzorce (templates) ułatwiające interoperacyjność danych (np. pola kodowane, słowniki terminologiczne).