2. Procedury sterylizacji chemicznej i fizycznej

Definicja i cel

Celem procedur sterylizacji jest eliminacja wszystkich form życia mikrobiologicznego (w tym form przetrwalnikowych) z narzędzi i przyrządów przeznaczonych do kontaktu ze sterylną tkanką, krwią lub błonami śluzowymi. W praktyce gabinetu terapeuty bańkami rozróżniamy: sterylizację fizyczną (głównie para wodna w autoklawie, suche gorące powietrze) oraz chemiczną (gazy sterylizujące, sterylizacja ciekłymi środkami o działaniu sporobójczym) — wybór metody zależy od klasy narzędzia, materiału i zaleceń producenta.

1. Ogólne zasady postępowania przed sterylizacją

Czyszczenie mechaniczne — obligatoryjne. Przed każdą sterylizacją usuń zanieczyszczenia organiczne (krew, osocze, tłuszcz) detergentem enzymatycznym lub odpowiednim środkiem czyszczącym; płukanie wodą bieżącą.
Kontrola stanu — sprawdź, czy narzędzie nie ma pęknięć/pokrywy trudnych do oczyszczenia; elementy elektroniczne lub z tworzyw wrażliwych na temperaturę należy odłączyć i traktować zgodnie z instrukcją producenta.
Pakowanie — narzędzia pakujemy w opakowania sterylizacyjne (torby, papiery/pary) przeznaczone do danej metody; etykietowanie datą, zawartością i numerem cyklu.
Dokumentacja — każdy cykl powinien być zapisany w rejestrze: data, nr cyklu, operator, metoda, wskaźniki chemiczne, wynik testów biologicznych (wg harmonogramu).

2. Sterylizacja fizyczna — metody i parametry

2.1. Sterylizacja parowa (autoklaw)

Zasada: nasycona para wodna pod ciśnieniem; najskuteczniejsza i najczęściej stosowana metoda do narzędzi metalowych i odpornych na wysoką temperaturę.
Typowe programy i parametry (przykładowe, zgodnie z normami):
- 121°C przy 1 bar nadciśnienia (około 2 atm) — min. 15–20 min czasu właściwej ekspozycji (dla sterylizacji w nieopakowanych/opakowanych rzeczach stosować zalecenia producenta autoklawu).
- 134°C przy 2 bar — 3–5 min (krotki cykl, stosowany w przypadku szybkiej sterylizacji narzędzi, wymaga wstępnego próżniowego odwadniania w cyklu prevacuum).
Wskaźniki kontroli: chemiczne paski do opakowań, indikator Bowie-Dick (codzienny test odsysania powietrza), biologiczne testy z Bacillus stearothermophilus (regularnie, np. raz w tygodniu lub zgodnie z lokalnym SOP).
Uwagi praktyczne:
- Nie sterylizować przedmiotów zamkniętych szczelnie bez możliwości wymiany pary.
- Przed cyklem sprawdzić prawidłowe rozmieszczenie pakietów, nie przeładowywać komory.
- Suszenie — zakończony cykl powinien zawierać etap suszenia, aby uniknąć kondensacji i rozszczelnienia opakowań.

2.2. Sterylizacja suchym gorącym powietrzem

Zasada: długotrwała ekspozycja na gorące powietrze (utleniające działanie) — stosowana do narzędzi które nie tolerują pary (np. niektóre instrumenty stalowe o ryzyku korozji), materiałów olejowych, szkła.
Parametry przykładowe:
- 160°C — 120 minut;
- 170°C — 60 minut;
- 180°C — 30 minut.
Wskaźniki: chemiczne wskaźniki temperatury i czasu, biologiczne testy z Bacillus subtilis (zgodnie z harmonogramem).
Uwagi: proces długi; wymaga precyzyjnej kontroli temperatury i czasu; nie nadaje się do elementów z tworzyw sztucznych czy silikonów nieodpornych na temp.

3. Sterylizacja chemiczna — metody, zastosowania i środki

3.1. Etap: kiedy stosować sterylizację chemiczną?

Dla wyrobów wrażliwych na wysoką temperaturę (nieautoklawowalnych): np. niektóre silikonowe bańki, końcówki elektroniczne, przewody, elementy pomp, urządzenia z częściami plastikowymi oznaczonymi jako nieodporne na parę/temperaturę.
Tam, gdzie autoklawowanie jest niemożliwe lub zabronione przez producenta.

3.2. Gazy sterylizujące (np. tlenek etylenu — EtO)

Zastosowanie: do czułych na temperaturę materiałów, instrumentów z konstrukcją złożoną.
Charakterystyka: proces niskotemperaturowy, ale długi — wymaga fazy wentylacji (usuniecie pozostałości gazu). EtO jest skuteczny przeciwko zarazkom i sporom, jednak jest toksyczny i wymaga instalacji przemysłowej oraz procedur bezpieczeństwa i wentylacji.
Ograniczenia: stosowanie w praktykach małych gabinetów rzadko możliwe (koszty, wymogi bezpieczeństwa); zazwyczaj wykonywane przez zewnętrzne firmy.

3.3. Sterylizacja plazmowa / niskotemperaturowy nadtlenek wodoru (H₂O₂) w systemach plazmowych

Zastosowanie: do wyrobów wrażliwych na temperaturę (plastiki, urządzenia elektroniczne), krótsze cykle niż EtO, brak pozostałości toksycznych po procesie (rozpad do wody i tlenu).
Ograniczenia: nie wszystkie materiały mogą być poddane (np. duże puste przestrzenie, materiały absorbujące).

3.4. Płynne środki chemiczne — sterylizacja i wysokopoziomowa dezynfekcja (HLD)

Glutaraldehyd (2%) — klasyczny środek HLD/chemicznej sterylizacji w niektórych warunkach (kontakt 20–30 min HLD; dla sterylizacji często dłuższy czas). Toksyczny, wymaga wentylacji, monitorowania pH i wymiany roztworów.
Ortho-phthalaldehyde (OPA) — działa szybciej niż glutaraldehyd i mniejsze właściwości drażniące, stosowany przy HLD, ale nie zawsze uznawany jako pełna sterylizacja wobec przetrwalników w krótkim czasie.
Nadtlenek wodoru / peracetic acid (PAA) — stosowane w formie płynnej lub w systemach myjkowo-sterylizujących; silne działanie sporobójcze; wymagają neutralizacji i przestrzegania instrukcji producenta.
Procedura dla HLD/sterylizacji płynnej (praktyka):
1. Oczyszczenie mechaniczne narzędzia.
2. Pełne zanurzenie w aktywnym roztworze (czas ekspozycji zgodny z instrukcją; np. 20–60 min w zależności od środka i celu — HLD vs sterylizacja).
3. Płukanie wodą sterylną lub przegotowaną/poufiltrowaną, jeżeli wymagane.
4. Suszenie, pakowanie (jeśli wymagane), i magazynowanie.
Uwagi BHP: wiele środków jest toksycznych i drażniących — stosować rękawice, okulary ochronne i wymuszoną wentylację; unikać kontaktu ze skórą i oddechem.

4. Dobór metody sterylizacji — decyzyjna macierz (przykład)

Narzędzie metalowe, odporne na parę → autoklaw (parowy) preferowany.
Elementy z tworzyw, silikon wrażliwy na temp. → jeśli producent dopuszcza → H₂O₂ plazmowy; jeśli nie → jednorazowe lub sterylizacja płynna (zgodnie z rekomendacją).
Czuła elektronika → producent wskazuje: czyszczenie + HLD chemiczna lub sterylizacja plazmowa; autoklaw NIE.
Narzędzia z otwartymi kanałami (przewody) → wymagają specjalnych lumenowych procedur HLD/sterylizacji; często końcówki jednorazowe.

Zawsze priorytet: instrukcja producenta — jeśli sprzeczność, stosować się do instrukcji, a jeśli brak — preferować jednorazowość lub konsultować z serwisem/instytucją sanitarną.

5. Kontrola jakości i walidacja procesów

5.1. Wskaźniki chemiczne i fizyczne

Wskaźniki chemiczne (paski/barwniki) umieszczane w opakowaniach sprawdzają, czy minimalna temp. i czas zostały osiągnięte. Nie zastępują testów biologicznych.
Wskaźniki fizyczne — zapisy parametrów autoklawu: ciśnienie, temperatura, czas.

5.2. Wskaźniki biologiczne (gold standard)

Biologiczne testy (spore testy) — wykonywane regularnie (np. cotygodniowo) zgodnie z procedurą producenta autoklawu; pozytywny wynik wymaga natychmiastowego przeglądu całego procesu i powiadomienia odpowiedzialnego personelu.

5.3. Test Bowie-Dick (codziennie) dla autoklawów prevacuum

Wykonywany na początku dnia pracy urządzenia, sprawdza odsysanie powietrza i penetrację pary.

6. Post-sterilizacyjne postępowanie i przechowywanie

Przechowywanie sterylnych pakietów w suchym, wolnym od kurzu miejscu, poza bezpośrednim źródłem wilgoci; opakowania nieuszkodzone.
Maksymalny czas przechowywania: określony w SOP (np. 6–12 miesięcy) lub krócej w zależności od warunków; każde opakowanie kontrolowane przed użyciem.
Zapis użycia — przy każdym wyjęciu narzędzia z magazynu wpis w karcie narzędzia (date, kto użył).

7. Specyficzne przykłady zastosowania w praktyce bańkowania / hijama

Przykład A — Stalowe kleszcze do manipulacji przy nacięciach (hijama)

Kategoria: krytyczne.
Procedura: mycie enzymatyczne → pakowanie do toreb sterylizacyjnych → autoklaw 134°C, 3–5 min (prevacuum) → wskaźniki chemiczne w opakowaniu → wpis do rejestru → co tygodniowy test biologiczny autoklawu.

Przykład B — Szklane bańki używane tylko na nieuszkodzonej skórze (suche bańkowanie)

Kategoria: niekrytyczne (przy kontakcie z nienaruszoną skórą).
Procedura: natychmiastowe usunięcie osadów → mycie detergentem → dezynfekcja powierzchniowa (np. środek do dezynfekcji powierzchni medycznych, czas ekspozycji zgodnie z etykietą) → suszenie → przechowywanie. Jeśli używa się do mokrej hijama → traktować jako półkrytyczne i sterylizować, lub stosować jednorazowe.

Przykład C — Silikonowe bańki wrażliwe na temperaturę

Kategoria: zwykle półkrytyczne, ale zależy od kontaktu.
Procedura: producent dopuszcza czyszczenie i HLD płynem na bazie nadtlenku/peracetic acid → pełne zanurzenie zgodnie z instrukcją czasu → płukanie → suszenie i przechowywanie lub oznaczenie jako jednorazowe, jeśli HLD nieskuteczna albo niemożliwa.

8. Błędy najczęściej popełniane i troubleshooting

Przeładowanie autoklawu → nieprawidłowa penetracja pary → nieefektywna sterylizacja.
Brak czyszczenia przed sterylizacją → pozostałości organiczne chronią mikroorganizmy przed inaktywacją.
Stosowanie nieodpowiednich opakowań → wilgoć wewnątrz → rozszczelnienie/ponowne skażenie.
Ignorowanie instrukcji producenta narzędzia → uszkodzenie i/lub niewłaściwa dezynfekcja.
Brak regularnych testów biologicznych → fałszywe poczucie bezpieczeństwa.

Rozwiązania: procedura naprawcza (stop, kwarantanna narzędzi, powtórna sterylizacja, przegląd autoklawu, raport incydentu i analiza przyczyn).

9. Dokumentacja / wzory rejestrów (szablony do wykorzystania)

Karta cyklu sterylizacji: data | nr cyklu | metoda (autoklaw/ suchy/chemiczna) | temp/ciśnienie/czas | operator | wskaźnik chemiczny (tak/nie) | wskaźnik biologiczny (data ostatniego) | uwagi.
Karta testu biologicznego: data | wynik | operator | działania korygujące (jeśli pozytywny).
Karta kontroli autoklawu (daily checklist): ehe (Bowie-Dick wykonany) | ciśnienie startowe | szczelność drzwi | czystość komory | zapas opakowań | data przeglądu technicznego.

10. Ćwiczenia praktyczne i zadania warsztatowe (szczegółowe)

Ćwiczenie 1 — „Kompletny cykl autoklawowania” (grupa 4-osobowa; 120 min)

Cel: wykonać cały cykl: czyszczenie narzędzi, pakowanie, ustawienie programu autoklawu, załadowanie, odczyt i zapis wyników, otwarcie, kontrola opakowań.
Kroki:
1. Przygotowanie narzędzi (3 różne typy: stalowe, szklane, silikonowe).
2. Oczyszczanie mechaniczne (czas 15 min), suszenie.
3. Pakowanie w torebki sterylizacyjne i umieszczenie wskaźników chemicznych.
4. Uruchomienie cyklu 134°C/prevacuum (instruktor nadzoruje).
5. Po cyklu: sprawdzenie wskaźników, suszenia, zapis do rejestru.
Ocena: poprawność pakowania, odczytu wskaźników, kompletność wpisu w rejestrze.

Ćwiczenie 2 — „Test biologiczny i analiza błędów” (60 min)

Cel: przeprowadzić test biologiczny zgodnie z procedurą i zinterpretować wynik.
Kroki: symulacja dodatniego wyniku (instruktor) → grupa wykonuje działania korygujące: wycofanie cyklu, powiadomienie, powtórna sterylizacja, raport incydentu.

Ćwiczenie 3 — „Decyzja: metoda sterylizacji” (tabletop exercise; 45 min)

Scenariusze: 6 przypadków (np. silikonowa bańka z nacięciem; końcówka pompy zabrudzona krwią; metalowy skalpel itd.).
Zadanie: dla każdego przypadku grupy wybierają metodę sterylizacji, uzasadniają ją i wskazują konieczne zapiski. Prezentacja 5 min.

Ćwiczenie 4 — „Audyt zgodności” (mini-audit; 90 min)

Cel: przeprowadzić 10-punktowy audit stanowiska zabiegowego (czyszczenie, segregacja, magazynowanie sterylnych zestawów, rejestry) i przygotować raport z rekomendacjami.

11. Wymagania BHP i ochrona personelu

Przy pracy ze środkami chemicznymi stosować PPE: odporne rękawice chemoodporne, okulary, fartuchy; stosować wentylację miejscową.
Przy obsłudze autoklawu — szkolenie obsługi i procedury awaryjne (parzenie, wycieki).
Ograniczyć ekspozycję na EtO lub inne gazy — tylko w certyfikowanych instalacjach z pomiarem pozostałości.

12. Zalecenia wdrożeniowe dla gabinetu bańkowego

Mapa narzędzi i metod: dla każdego narzędzia utworzyć wpis w rejestrze: dopuszczalna metoda sterylizacji, alternatywy, data ostatniej walidacji.
Harmonogram testów biologicznych i Bowie-Dick — określić w SOP (np. Bowie-Dick codziennie; test biologiczny co tydzień).
Szkolenie personelu — obowiązkowe co roku i po każdej zmianie procedur/zakupu sprzętu.
Kontakt z serwisem/producentem — zapisywać instrukcje czyszczenia i sterylizacji dla każdego urządzenia; trzymać karty techniczne.

Terapia bańkami próż ...

2.4. Odpowiedzialność za sterylność narzędzi: kiedy używać jednorazowych, kiedy sterylizować