Terapia bańkami próż ...

Objawy i znaki kliniczne — kryteria rozpoznania (konkretne elementy do wyczulenia się):

• Skóra i błony śluzowe: nagłe wystąpienie świądu, pokrzywki (płatowe rumieniowo-obrzękowe zmiany), obrzęk naczynioruchowy (np. obrzęk twarzy, warg, języka). BCCDC

• Układ oddechowy: duszność, świsty, kaszel, chrypka, stridor (zwłaszcza przy obrzęku górnych dróg oddechowych), trudności z połykaniem. BSACI

• Układ krążenia: szybkie lub słabe tętno, zawroty głowy, hipotonia, omdlenie — sygnał ciężkiego zaangażowania układu krążenia. AAAAI

• Objawy przewodu pokarmowego (często w anafilaksji pokarmowej): nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka.

• Objawy neurologiczne: niepokój, zmniejszona przytomność, uczucie „zbliżającej się śmierci” — mogą świadczyć o hipoperfuzji.

Rozpoznanie anafilaksji należy rozważyć, gdy występuje nagłe zaangażowanie skóry i przynajmniej jeden z powyższych objawów układowych lub gdy po ekspozycji na znany alergen pojawiają się objawy oddechowe albo objawy naczyniowo-krążeniowe (bez konieczności wystąpienia zmian skórnych). BSACI+1

Priorytet działania — zasada „epinefryna pierwsza”:

• Przy podejrzeniu anafilaksji natychmiast podać adrenalininę (epinefrynę) domięśniowo (IM) w stronę przednio-bocznej części uda — nie czekać na potwierdzenie badań ani na poprawę po lekach przeciwhistaminowych. Podanie IM adrenaliny jest leczeniem ratującym życie i nie ma zastosowania alternatywy o porównywalnej skuteczności. BCCDC+1

• Dawka: standardowo 0,01 mg/kg masy ciała IM; maksymalnie zazwyczaj 0,3 mg u dzieci/młodzieży i 0,5 mg u dorosłych — w praktyce klinicznej korzysta się też z autowstrzykiwaczy w predefiniowanych dawkach (np. 0,15 mg, 0,3 mg) dopasowanych do wagi pacjenta. Powtarzać dawkę co ~5 minut, jeżeli objawy nie ustępują. AAAAI+1

Pozycja pacjenta i natychmiastowe postępowanie wspomagające:

• Ułożyć pacjenta na plecach z uniesionymi nogami (pozycja przeciwdziałająca hipoperfuzji), chyba że trudności oddechowe wymagają półsiedzenia — pacjentów z podejrzeniem anafilaksji absolutnie nie wolno pozostawiać, aby chodzili lub wstawali samodzielnie (ryzyko nagłego zatrzymania krążenia). BSACI

• Zapewnić drożność dróg oddechowych; jeśli występuje obrzęk górnych dróg oddechowych lub narastająca duszność — przygotować sprzęt do intubacji i wezwać służby ratunkowe (w warunkach ambulatoryjnych natychmiastowe wezwanie pomocy).

• Tlenoterapia wysokoprzepływowa u pacjentów z dyskomfortem oddechowym, hipoksemią lub w ciężkim przebiegu.

• Przy podejrzeniu wstrząsu: ułożyć, monitorować parametry (RR, HR, saturacja), przygotować do dożylnej podaży płynów resuscytacyjnych (w placówkach z możliwością podania IV) na zlecenie zespołu ratunkowego.

Leki dodatkowe — dopiero po podaniu epinefryny:

• Antyhistaminiki (H1 i ewentualnie H2) oraz glikokortykosteroidy mogą być podane jako leki wspomagające (zmniejszają objawy skórne i zapobiegają późnym nawrotom reakcji), ale nie zastępują adrenaliny i nie powinny opóźniać jej podania. BCCDC+1

• Beta-2-agonisty wziewne — przy nasilonym skurczu oskrzeli jako terapia uzupełniająca.

• W warunkach szpitalnych — w razie braku odpowiedzi na IM adrenalinę, po przybyciu zespołu ratunkowego, możliwe jest podanie adrenaliny dożylnej pod kontrolą lekarza i monitorowaniem, jednak IM pozostaje pierwszym i kluczowym krokiem ratunkowym. BSACI

Postępowanie po incydencie — monitorowanie i dokumentacja:

• Obserwacja: po opanowaniu ostrego epizodu pacjent powinien być monitorowany (zależnie od nasilenia) przez co najmniej 4–6 godzin (częściej 24 h w ciężkich przypadkach lub gdy pozostały objawy), ponieważ możliwe są reakcje dwufazowe (rekurencja objawów). AAAAI

• Dokumentacja zdarzenia: godziny i dawki podanych leków, zmiany stanu pacjenta, interwencje i wezwania pomocy powinny być zapisane w karcie zabiegu/medycznej. Zgłosić zdarzenie zgodnie z wewnętrznym protokołem gabinetu (rejestr incydentów). BCCDC

• Edukacja: zalecić konsultację z alergologiem, wydać zalecenie posiadania autowstrzykiwacza (jeżeli wskazany), instrukcję stosowania i plan postępowania w przypadku ponownej ekspozycji.

Praktyczne elementy niezbędne w gabinecie — lista kontrolna (checklist):

1. Natychmiast dostępny epinefryna IM (w strzykawce lub autowstrzykiwacz) i trener autowstrzykiwacza do ćwiczeń.

2. Zestaw do tlenoterapii, mankiet do pomiaru ciśnienia, pulsoksymetr.

3. System alarmowy/telefon do natychmiastowego wezwania pogotowia.

4. Formularz dokumentacji incydentu anafilaktycznego.

5. Plan obserwacji pacjenta i instrukcja dalszego postępowania (odsyłanie do szpitala, konsultacja alergologiczna).

Przykłady kliniczne (krótkie scenariusze do omówienia):

• Przykład A: Pacjent po zjedzeniu orzecha po 10 min zgłasza świąd skóry, uogólnione pokrzywki i uczucie „ciężkości w gardle”. Postępowanie: ułożyć pacjenta, podać IM adrenalinę (obliczyć dawkę wg wagi lub zastosować EAI), wezwać pomoc, podać tlen, monitorować, po ustąpieniu objawów obserwacja co najmniej 6 h i skierowanie do alergologa. AAAAI

• Przykład B: Pacjent po zabiegu hijama krwawi z miejsc nacięcia, pojawia się senność, tachykardia i blada, zimna skóra — różnicowanie: krwotok vs anafilaksja (może występować w obu). Postępowanie: szybko ocenić drogi oddechowe i krążenie, podać IM adrenalinę jeśli są objawy oddechowe/obwodowe, jednocześnie kontrolować źródło krwawienia i zapewnić płyny. BCCDC

Ćwiczenia praktyczne do programu szkoleniowego (konkretne zadania dla kursantów):

1. Symulacja 1 — „Nagła anafilaksja w gabinecie” (ćwiczenie zespołowe)

   • Czas: 20–30 min + omówienie. Rola: terapeuta, pacjent, asystent, osoba dzwoniąca po pogotowie. Cel: rozpoznanie, natychmiastowe podanie IM adrenaliny, ułożenie pacjenta, wezwanie pomocy, przygotowanie dokumentacji. Po ćwiczeniu omówienie błędów, czasów reakcji, prawidłowości techniki podania IM. BSACI

2. Ćwiczenie 2 — „Trening z autowstrzykiwaczem” (indywidualne, praktyczne)

   • Każdy kursant trenuje prawidłowe użycie trenera autowstrzykiwacza (różne modele — EpiPen, Jext, Emerade), wyjaśnia pacjentowi technikę wkłucia i postępowanie po użyciu (wezwać pogotowie, pozostać pod obserwacją). Sprawdzenie poprawności kolejnych kroków (wyjęcie, odbezpieczenie, przyłożenie do uda, przytrzymanie 3–10 s, masaż miejsca). AAAAI

3. Ćwiczenie 3 — „Kalkulator dawek adrenaliny u dzieci” (warsztat obliczeniowy)

   • Zadanie: przydzielić scenariusze z wagami dzieci (np. 8 kg, 12 kg, 20 kg, 35 kg); zadaniem kursantów jest obliczenie dawki epinefryny domięśniowo (0,01 mg/kg), dobrać właściwy autowstrzykiwacz lub przygotować strzykawkę i sprawdzić, czy przekracza maksima (0,3 mg/0,5 mg). Omówienie bezpieczeństwa podawania i ryzyka błędów. AAAAI

4. Ćwiczenie 4 — „Scenariusz z dwufazową reakcją” (case study + plan obserwacji)

   • Przeanalizować przypadek pacjenta, u którego objawy ustąpiły po podaniu adrenaliny, a po 6–8 h nastąpiło nawrocenie. Kursanci przygotowują plan obserwacji, komunikacji z pacjentem i dokumentacji oraz zalecenia dotyczące wypisania autowstrzykiwacza i skierowania do alergologa. AAAAI

Aspekty komunikacyjne i prawne do omówienia podczas zajęć praktycznych:

• Jak informować pacjenta o ryzyku i konieczności natychmiastowego działania (pisemna i ustna informacja), dokumentowanie zgody w sytuacjach planowanych, a w przypadku nagłych interwencji — zapisywanie zdarzenia i powodów działania. BCCDC

Wskazówki organizacyjne dla gabinetu:

• Regularne przeglądy zawartości apteczki ratunkowej (termin ważności adrenaliny, sprawność autowstrzykiwaczy treningowych), harmonogram szkoleń z zakresu rozpoznawania i postępowania w anafilaksji dla całego personelu (co najmniej raz do roku) oraz prowadzenie rejestru symulacji. BSACI