12.4. Praca z powięzią głęboką a bezpieczeństwo (unikanie nadmiernej siły): Postępowanie w przypadku nieoczekiwanych reakcji (hematoma, parestezje)

5. Postępowanie w przypadku nieoczekiwanych reakcji (hematoma, parestezje)

1. Szybka ocena — priorytety (ABC + neuro-waskularnie)

Oceń podstawowe funkcje życiowe (A, B, C) jeżeli stan ogólny pacjenta jest zaburzony.
Neuro-waskularnie: sprawdź tętno obwodowe, kolor skóry, temperaturę kończyny, kapilarny powrót krwi, a następnie:
- ruchy czynne (siła mięśniowa, porównanie z drugą stroną),
- czucie: lekki dotyk, szpilka/pinprick (jeśli masz pozwolenie i umiejętności), propriocepcja,
- odruchy (jeśli potrafisz ocenić).
  Te dane natychmiast zapisz — to podstawowy baseline do obserwacji i decydujący materiał przy ewentualnym skierowaniu. Wiley Online Library

2. Hematoma (krwiak, duży siniak) — postępowanie natychmiastowe

A. Jeżeli świeże, aktywnie krwawiące pole lub silny ból:

Jeśli widoczne aktywne krwawienie — bezpośredni ucisk jałowym opatrunkiem do zatrzymania krwawienia; poproś o pilną pomoc medyczną (pogotowie) jeśli krwawienie nie ustępuje.
Ułożenie pacjenta: unieść kończynę (o ile to możliwe) ponad poziom serca, by zmniejszyć dopływ krwi.
Zastosuj zimny kompres (lód owinięty w materiał) przez pierwsze 10–15 min co 20–30 min (uwaga na odmarzanie skóry) — zmniejsza obrzęk i dalsze wylewy.
Unikaj masażu w miejscu ostrego krwiaka i dalszej aplikacji bańki na tym polu. SJA

B. Jeżeli krwiak istnieje, ale bez aktywnego krwawienia:

Zasady pierwszej linii: odpoczynek — zimno — ucisk — uniesienie (RICE/ICE + ucisk) oraz kontrola bólu. Zaznacz granicę krwiaka markerem na skórze (łatwo dokumentować zmiany). Zrób zdjęcie z miarką (np. linijka) i zapisz godzinę. SJA
Monitoruj rozmiar i napięcie tkanek: jeśli hematoma się powiększa, staje się bolesny „napinający” lub pojawia się znaczna sztywność i ból przy biernym rozciąganiu — rozważ pilne skierowanie (patrz punkt o zespole przedziałowym poniżej). Dove Medical Press

C. Kiedy wysłać natychmiast do oddziału ratunkowego / lekarza:

Hematoma szybko się powiększa pomimo ucisku i uniesienia.
Objawy niedokrwienia: bladość, brak tętna obwodowego, zimna kończyna.
Nasilający się, „przeciwbólowy” ból nie proporcjonalny do znalezionych obrażeń, ból przy biernym rozciąganiu mięśnia → podejrzenie zespołu przedziałowego (compartment syndrome) — stan nagły, wymaga natychmiastowej oceny i możliwej interwencji chirurgicznej. Dove Medical Press

3. Parestezje (drętwienie, mrowienie, zaburzenia czucia) — diagnostyka i postępowanie

A. Różnicowanie przyczyny (krótko, praktycznie)

Lokalne parestezje w obszarze przylegającym do hematoma → często ucisk mechaniczny/neuropraxis (przejściowe zaburzenie przewodzenia) lub ischaemia z powodu obrzęku.
Rozlane/segmentarne parestezje w rozkładzie dermatomu → rozważ mechanizm segmentarny/odruchowy lub uszkodzenie nerwu rdzeniowego/korzeni.
Pytaj o czas początku (bezpośrednio po zabiegu/po kilku godzinach/dni), progresję, czy występuje osłabienie ruchowe. Wiley Online Library

B. Szybkie badanie kliniczne (co zrobić na miejscu)

Test czucia dotyku: porównanie stron — pacjent zamyka oczy, dotykaj lekkim pociągnięciem palcem/bawełną.
Test czucia bólu (jeśli uprawniony): lekki szpilkowy dotyk (pinprick) — różnicujesz włókna czuciowe.
Siła mięśniowa: proste testy przeciwnych grup mięśni (uniesienie palców, zgięcie nadgarstka, odwiedzenie ramienia).
Odruchy: jeśli potrafisz ocenić (np. odruch ścięgnisty), porównaj.
Ocena krążenia: tętno obwodowe, kolor, temperatura, czas powrotu kapilarnego.
Wszystko natychmiast zanotuj i sfotografuj, wraz z oznaczeniem czasu i porównaniem ze stroną przeciwną. Wiley Online Library

C. Postępowanie zachowawcze (jeśli brak alarmujących cech)

Usuń źródło ucisku (jeśli hematoma lub opatrunek uciska); unieś kończynę; zimne okłady w krótkich seriach; obserwacja.
Zalecenia przeciwbólowe zgodne z wytycznymi i przeciwwskazaniami pacjenta (np. paracetamol, dawkowanie zależne od wieku/chorób współistniejących).
Edukuj pacjenta: natychmiast zgłosić narastające osłabienie, utratę ruchu, narastający ból, utratę tętna, sinicę lub znaczne rozszerzanie się niebiesko-czerwonego pola. SJA+1

D. Kiedy kierować do specjalisty / na pilne badania:

Utrata siły ruchowej lub postępujące neurologiczne objawy → pilne skierowanie (A&E / specjalista neurolog/ortopeda).
Dolegliwości utrzymują się >48–72 godzin lub nie ustępują pomimo zachowawczego postępowania → skierowanie do lekarza i rozważenie badań dodatkowych (USG — ocena hematoma, badania doppler, w razie podejrzenia ucisku) oraz konsultacja neurologiczna. Wiley Online Library

4. Ryzyko infekcji (szczególnie po mokrej hijama) — wskazówki

Mokra hijama niesie wyższe ryzyko zakażenia (skóra przecinana, kontakt z krwią). Przy objawach zakażenia (zaczerwienienie, ropienie, gorączka, powiększający się obrzęk, łuszczenie się rany) konieczna jest ocena lekarska i prawdopodobnie antybiotykoterapia; w cięższych przypadkach — posiew i leczenie szpitalne. Istnieją opisy poważnych powikłań (np. zakażenia, rzadziej martwica/ zakażenia głębokie) w literaturze. khu.elsevierpure.com+1

5. Dokumentacja i komunikacja — jak to zrobić poprawnie

Opis objawów i badania: godzina początku, opis (np. „ból 7/10, tętno obwodowe obecne, czucie: zmniejszone po stronie prawej w dystrybucji n. ulnaris”), siła mięśniowa według skali 0–5.
Oznaczenie granicy krwiaka markerem + zdjęcie z miarką i godziną.
Zapisowe instrukcje pacjentowi: co obserwować, kiedy natychmiast przyjechać na SOR.
Jeśli wysyłasz do lekarza/SOR, dołącz zdjęcia i krótką notę kliniczną z datą, godziną i opisem wykonanych zabiegów. SJA

6. Badania dodatkowe i dalsze kroki (kiedy rozważać)

USG tkanek miękkich — ocena objętości i położenia hematoma, ewentualna punkcja/evakuacja tylko w porozumieniu z lekarzem.
Badania krzepnięcia — jeśli krwiaki występują łatwo lub są wielokrotne (zwłaszcza u pacjentów na lekach przeciwkrzepliwych).
EMG / badania przewodnictwa nerwowego — jeśli objawy sensoryczno-motoryczne utrzymują się; optymalny moment wykonania EMG by ocenić denervację to zwykle po pewnym czasie od urazu (decyzje i timing zależą od charakteru uszkodzenia; elektrodiagnostyka ma swoje wskazania i ramy czasowe). Wiley Online Library

7. Krótki przykład kliniczny (praktyczny)

Pacjentka po sesji bańkowaniu dynamicznym na przedramię zgłasza nagłe narastające zasinienie i odczucie drętwienia palców dłoni po 3 godzinach.

Na miejscu: ocena ABC — OK. Neuro-waskularnie: tętno w obrębie promieniowym wyczuwalne, ale czucie dotyku zmniejszone na palcach III–V; siła zgięcia palców osłabiona (4/5). Zaznaczam granicę zasinienia markerem i robię zdjęcie z linijką.
Zakładam uciskowy opatrunek (jeśli miejsce aktywnie krwawi — bezpośredni ucisk), uniesienie kończyny, zimny okład cyklicznie. Pacjentka informowana o objawach do natychmiastowego monitowania.
Ze względu na narastające objawy czuciowe i pierwsze oznaki osłabienia — pilne skierowanie do SOR (możliwe uciskowe uszkodzenie nerwu przez powiększający się hematoma). Dokumentacja i przekazanie zdjęć. Dove Medical Press+1

8. Krótkie ćwiczenie praktyczne (dla kursanta; do wykonania w warunkach szkoleniowych)

Cel: sprawne wykonanie i udokumentowanie neuro-waskularnego badania po zabiegu bańkowania.

Weź timer, marker, linijkę, aparat/telefon i kartę pacjenta.
Poproś modela o przyjęcie pozycji: kończyna odkryta, porównywalna strona dostępna.
Wykonaj sekwencję (notuj każdą czynność i czas):
- sprawdź tętno obwodowe (radialne/dorsalis pedis) — zapisz,
- test czucia dotyku: 3 punkty w obszarze skóry; zapisz wynik + porównaj z drugą stroną,
- test siły mięśniowej: prostowanie/zginanie stawu (skala 0–5),
- zaznacz markerem granicę widocznego krwiaka i zrób zdjęcie z linijką.
Wpisz wyniki do karty i sporządź krótką notę dla lekarza: czas, przebieg, zdjęcia.
Powtórz w symulowanym scenariuszu: „objawy nasilają się po 30 minutach” — podejmij decyzję o skierowaniu.

To ćwiczenie uczy szybkiego porównania, ścisłej dokumentacji i podejmowania decyzji o eskalacji opieki.

Kluczowe zasady do zapamiętania (skrót)

Zawsze oceń neuro-waskularnie przed i po zabiegu.
Hematoma → RICE/ucisk/uniesienie + dokumentacja; pilnie do lekarza jeśli powiększa się lub daje objawy niedokrwienia/zespołu przedziałowego. SJA+1
Parestezje → różnicuj mechaniczny ucisk od uszkodzenia nerwu; jeśli narasta lub występuje osłabienie ruchowe → skieruj pilnie. Wiley Online Library
Mokra hijama → zwiększone ryzyko zakażeń; przy cechach infekcji — natychmiastowa ocena lekarska. khu.elsevierpure.com+1

Jeżeli chcesz, mogę teraz przygotować: 1) wzór karty oceny neuro-waskularnej do druku (formularz), 2) checklistę „kiedy skierować natychmiast”, albo 3) scenariusz OSCE do przećwiczenia tego zdarzenia z podziałem ról (pacjent/obserwator/egzaminator). (Nie pytam, co mam przygotować — po prostu informuję o możliwościach.)