7. Dokumentacja kliniczna przypadków segmentarnych

Cel rozdziału: praktyczne, szczegółowe wytyczne jakie elementy i w jakiej formie powinny znaleźć się w dokumentacji przypadku prowadzonego z zastosowaniem podejścia segmentarnego przy użyciu baniek. Poniżej znajdziesz układ pola dokumentacji, precyzyjne pola danych, zalecenia dotyczące e-dokumentacji, ochrony danych i użyteczności dokumentu do celów klinicznych i naukowych.

1. Struktura zapisu — minimalny zestaw pól (tzw. minimum dataset)

Każdy zapis przypadku segmentarnego powinien zawierać następujące pola (kolejność ułatwia szybkie przeglądanie):

Identyfikator pacjenta (kod pacjenta, niepełne dane osobowe w dokumentacji roboczej)
Data i godzina wizyty / zabiegu
Osoba wykonująca zabieg (imię, stopień/kwalifikacje, jeśli w zespole — role)
Zgoda pacjenta (wartość: tak/nie; forma: pisemna/elektroniczna; link/skan do zgody)
Wskazanie/główna dolegliwość (słowa pacjenta + krótka kluczowa diagnoza)
Hipoteza segmentarna — dokładnie: który segmenty rdzeniowe są zaangażowane i dlaczego (np. Th6–Th9 — ból epigastrium i promieniowanie do łopatki; uzasadnienie z badania).
Szczegółowy wywiad ukierunkowany (czas trwania dolegliwości, czynniki nasilające/łagodzące, historia operacji, leki, choroby współistniejące)
Badanie obiektywne — zapis przed zabiegiem:
- punkty maksymalnej bolesności palpacyjnej (lokalizacja mierzalna względem punktów anatomicznych),
- mapowanie dermatomów (zaznaczyć zakresy zmian skórnych/odczuwania),
- parametry funkcjonalne (zakresy ruchu w stopniach lub opisowo),
- testy neurologiczne istotne dla segmentu (np. odruchy, osłabienie mięśniowe),
- parametry autonomiczne (zmiana temperatury skóry mierzalna termometrem/palpacyjnie).
Plan terapeutyczny / cele sesji (krótko: cel krótkoterminowy i cel dla serii zabiegów).
Szczegóły wykonywanej procedury (techniczne pole zabiegowe) — koniecznie z dokładnością:
- typ baniek (szklane/silikonowe/elektryczne), rozmiar (średnica), liczba baniek, rozkład na ciele (grafika lub opis),
- metoda generowania próżni i stopień ssania (jeśli urządzenie to umożliwia — mmHg lub stopień 1–5),
- czas trwania pojedynczego położenia i całkowity czas sesji,
- tryb: statyczne / przesuwne (gliding) — opis trajektorii,
- techniki uzupełniające (np. release mięśniowy, rozciąganie segmentalne),
- aseptyka / jednorazowe narzędzia — potwierdzenie zastosowanych procedur.
Reakcja bezpośrednia po zabiegu: opis reakcji skórnych (krwawienia w hijama — objętość/ilość plamek; siniaczenia; rumień), ocena bólu od razu po zabiegu (skala), zmiany funkcjonalne tuż po zabiegu.
Ocena efektu (krótkoterminowa i zapis porównawczy): NRS/VAS przed i po, test ROM przed i po, obserwacje palpacyjne (napięcie powięzi/m mięśni).
Zalecenia po zabiegu i plan dalszy (dieta, leki, odpoczynek, termin kolejnej wizyty, wskazania do natychmiastowego kontaktu).
Notatka o ewentualnych powikłaniach i podjętych działaniach.
Załączniki: zdjęcia (z wyrażoną zgodą), szkice mapowania, skany zgody, wyniki dodatkowych badań.
Podsumowanie terapeutyczne (krótkie: główne obserwacje i decyzja terapeutyczna dotycząca kolejnych kroków).

2. Zapis kliniczny — format i język

Format ustrukturyzowany: preferuj pola wybieralne + pola tekstowe (ułatwia audyt, analizę statystyczną i eksport).
Język kliniczny, precyzyjny: unikaj ogólników typu „ulepszenie” — wpisz „NRS 7→3 po zabiegu; ROM zgięcie 40°→60°”.
Daty i czasy w formacie dzień-miesiąc-rok, hh:mm.
Jednostki (mmHg, stopnie ROM) zawsze z podaniem metody pomiaru.
Skróty: stosować tylko ustalone w jednostce i zdefiniowane w nagłówku dokumentacji.

3. Dokumentowanie hipotezy segmentarnej — jak to zapisać praktycznie

Hipoteza segmentarna to klucz dokumentacji. Zapis powinien zawierać trzy elementy:

Objaw + lokalizacja (np. „ból epigastrium promieniujący do lewego łuku żebrowego”)
Segment przypisane (np. „Hipoteza: Th6–Th9 — powiązanie z górną częścią przewodu pokarmowego”)
Dowody uzasadniające (krótkie): np. zmiana odczuwania w dermatomie Th6–Th9, bolesność palpacyjna w określonych punktach odruchowych, czas korelacji objawów z obrazem segmentarnym.

Przykładowy zapis:

Hipoteza segmentarna: Th6–Th9. Uzasadnienie: palpacyjna bolesność wzdłuż paraspinalnych punktów Th7–Th8 (po lewej stronie), obszar zmiany czucia obejmuje dermatomy Th6–Th9, objawy epigastrialne nasilają się przy kompresji tych segmentów.

4. Fotografia i mapowanie skórne — zasady dokumentacji obrazowej

Zgoda pacjenta na zdjęcia i ich wykorzystanie (szczegółowy zapis formy zgody).
Standaryzacja zdjęć: stała odległość, oświetlenie, skala (linijka na zdjęciu), perspektywa (przód/tył/lewy/prawy).
Adnotacja zdjęć: zaznaczyć na obrazie miejsca położenia baniek i opis reakcji (np. „po 10 min: 4 plamki 3–5 mm” ).
Ochrona danych: zdjęcia przechowywać zaszyfrowane, linkowane w dokumentacji z opisem anonimizacji jeśli publikowane.

5. E-dokumentacja, RODO i przechowywanie danych

Dostępność i wersjonowanie: każde parafowanie/edytowanie notatki powinno rejestrować kto i kiedy dokonał zmiany.
Szyfrowanie i backup: pliki medyczne i zdjęcia w repozytorium z szyfrowaniem i kopią zapasową.
Retention policy: przechowywanie dokumentacji zgodnie z krajowymi przepisami (w Polsce zwykle min. 20 lat dla dokumentacji medycznej) — zapisać politykę w dokumentacji.
Anonimizacja do publikacji: usunąć dane identyfikujące, załączyć oświadczenie o zgodzie na publikację.
Audit trail: zachować logi dostępu do dokumentacji w celach audytu i nadzoru.

6. Dokumentacja do celów badań i case-report — wymogi dodatkowe

Zgoda na publikację osobnej treści i zdjęć — oddzielny formularz.
Pełen dataset pomiarowy (czasowe pomiary NRS/ROM, testy funkcjonalne) ułatwia włączenie przypadku do analizy.
Opis kontekstowy: informacja o innych interwencjach w okresie obserwacji (farmakoterapia, rehabilitacja), by w ustaleniu przyczyn zmian nie pomylić efektów.
Metadane: jak technika bańkowania (parametry), kwalifikacje operatora, nadzór kliniczny.

7. Wskaźniki jakości dokumentacji i audyt

Dla kontroli jakości zapisu warto monitorować (przykładowe KPI):

odsetek zapisów zawierających hipotezę segmentarną (cel ≥ 95%),
kompletność minimalnego zestawu pól (cel ≥ 98%),
obecność zdjęć przy wskazaniach wymagających (np. przy mokrej hijama),
średni czas od zabiegu do wprowadzenia dokumentacji (cel < 24 h).

Audit checklist (krótka lista kontrolna do szybkiej weryfikacji): zgoda pacjenta; hipoteza segmentarna z uzasadnieniem; zapis techniczny baniek; skala bólu przed/po; plan dalszy; załączone zdjęcia jeśli użyte.

8. Przykład zapisu (skrótowy)

Pacjent: K_001 (kobieta, 52 l.)
Data: 2025-11-10 10:30
Wykonawca: Anna Nowak, terapeuta bańkami, cert.
Zgoda: tak — podpisana papierowo 2025-11-10 10:10
Wskazanie: bóle dolnej części brzucha i bolesność lędźwiowa pooperacyjna po histerektomii (2 tyg. po zabiegu)
Hipoteza segmentarna: Th12–L2 (powiązanie uroginekologiczne i lędźwiowe) — uzasadnienie: bolesność palpacyjna przy paraspinalnych punktach L1–L2 po lewej, zmiana troficzna skóry w obszarze dermatomu L1.
Badanie przed: NRS 6/10; ROM zgięcie tułowia 20°; palpacyjnie napięcie po lewej w mm. paraspinalnych L1–L2.
Procedura: silikonowe bańki ø 40 mm (6 szt.), statyczne umieszczenie w linii paraspinalnej L1–L2; próżnia manualna stopień 3; czas pojedynczego położenia 12 min; technika uzupełniająca: delikatny release mięśniowy 5 min. Aseptyka: zastosowano jednorazowe rękawice, dezynfekcja pola.
Reakcja po: skóra: rumień rozlany, brak wybroczyn; NRS 6→3 bezpośrednio po; ROM 20°→30°.
Zalecenia: odpoczynek 24 h, kontrola za 48 h, kontakt w razie nasilenia.
Załączniki: zdjęcie przed i po (zgoda na zdjęcia).
Notatka: brak powikłań. Plan: kolejna sesja za 3 dni, ocena funkcji uroginekologicznej w 2 tyg.
Podpis: Anna Nowak

9. Krótkie ćwiczenie praktyczne dla kursantów (do wykonania w czasie warsztatu)

Czas: 20 minut.
Zadanie: otrzymujesz krótką kartę pacjenta (wzorzec poniżej). Na podstawie karty uzupełnij dokumentację przypadku w formacie „minimum dataset” (pkt 1–16 z rozdziału 1). Zawrzyj: hipotezę segmentarną z krótkim uzasadnieniem, parametr zabiegu (typ baniek, czas, tryb), zapis NRS/ROM przed i po oraz krótki plan dalszy.
Wzorzec karty (przykład do ćwiczenia):
- Pacjent M_023, mężczyzna 45 l., po epizodzie refluksu; notuje ból w okolicy mostka i promieniowanie do lewego barku od 3 tygodni; brak istotnych operacji; NRS 5/10; palpacyjnie bolesność przy paraspinalnych punktach Th4–Th6.
Kryteria oceny: czy hipoteza segmentarna jest jasno zapisana i uzasadniona; czy techniczne pole zabiegowe jest szczegółowo opisane; czy zawarto mierzalne wyniki przed/po; czy zapis zawiera plan i zgodę.

10. Wskazówki praktyczne i pułapki dokumentacyjne

Nie zostawiaj hipotezy ambulatoryjnej niewyjaśnionej — zawsze dopisz krótkie uzasadnienie.
Dokumentuj natychmiast — opóźniona dokumentacja prowadzi do błędów pamięciowych i utraty istotnych danych.
Unikaj ogólników — „poprawa”, „lepiej” → zapisz konkret: „NRS 7→4”.
Zadbaj o zgodę na zdjęcia i publikacje — brak zgody uniemożliwia wykorzystanie materiału do nauki i badań.
Przemyśl użycie szablonów — dobrze zaprojektowany szablon ułatwia kompletność zapisu i późniejszą analizę.

Terapia bańkami próż ...

10.5. Monitorowanie rezultatów i kryteria skuteczności segmentarnej interwencji