Poprzedni

8. Standardy postępowania korekcyjnego po błędach terapeutycznych

Cel rozdziału (krótko)

Skoncentrowane, praktyczne wytyczne operacyjne — co zrobić od razu i co wdrożyć długofalowo, gdy w praktyce terapeutycznej wystąpi błąd prowadzący do szkody lub potencjalnej szkody pacjenta. Nie omawiam tu technik zabiegowych ani higieny (to inne moduły) — skupiam się na procedurze reakcji, komunikacji, analizie przyczyn i mechanizmach zapobiegających powtórzeniu.

1. Natychmiastowe działania po wykryciu błędu (pierwsze 0–60 minut)

  1. Zapewnienie bezpieczeństwa pacjenta — priorytetem jest stan kliniczny pacjenta: natychmiastowa ocena parametrów, zabezpieczenie ewentualnych powikłań, zastosowanie dostępnych środków ratunkowych i skierowanie do pilnej pomocy medycznej jeżeli wymagane.

  2. Zawieszenie dalszych procedur — przerwać powiązane zabiegi, zabezpieczyć miejsce zdarzenia, izolować sprzęt/produkty mogące być przyczyną (bez ich niszczenia, jeśli możliwe).

  3. Poinformowanie osoby nadzorującej — natychmiastowy raport do przełożonego/mentora lub osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo pacjenta.

  4. Udzielenie rzeczowej informacji pacjentowi (wstępna) — informacja o wystąpieniu zdarzenia, zapewnienie, że podjęto działania stabilizujące, oraz że pacjent otrzyma pełne wyjaśnienie po wykonaniu wstępnych ustaleń. Nie oskarżać, nie minimalizować, nie zbywać.

Uwaga praktyczna: w pierwszych minutach unikamy szczegółowych analiz i obwiniania — najważniejsze jest bezpieczeństwo i klarowna, empatyczna komunikacja.

2. Klasyfikacja i priorytetyzacja zdarzenia

Wdrożenie prostej skali oceny szkody:

  • Kategoria A (minimalna) — brak uszczerbku zdrowia lub przejściowe dolegliwości nie wymagające leczenia.

  • Kategoria B (umiarkowana) — konieczność dodatkowego leczenia ambulatoryjnego lub krótkotrwałej obserwacji.

  • Kategoria C (poważna) — hospitalizacja, interwencja medyczna, trwały uszczerbek.

Każda kategoria ma przypisane procedury komunikacji, raportowania i eskalacji (A — wewnętrzne, B — wewnętrzne + informowanie ubezpieczyciela, C — informowanie organów nadzorczych i natychmiastowe skierowanie do specjalisty).

3. Dokumentacja faktów i zabezpieczenie dowodów

  • Zbieranie faktów (fakty, nie wniosków): chronologiczny zapis zdarzeń, kto uczestniczył, jakie działania podjęto, jakie były parametry sprzętowe, czy użyto dodatkowych materiałów.

  • Zabezpieczenie sprzętu/materiałów: pozostawić sprzęt w stanie jak po zdarzeniu; jeśli konieczne — zabezpieczyć zdjęcia, numer seryjny, partie opakowań.

  • Lista świadków i oświadczeń: zanotować świadków; w razie potrzeby zbierać ich opis (czas, działania).

  • Pouczenie o prawach pacjenta: bez powtarzania formularzy — upewnić się, że pacjent wie, jak skorzystać z dalszych konsultacji i skarg.

(Notatki powinny być precyzyjne, datowane i podpisane — tu skupiamy się na procesie, a nie na konkretnych formularzach).

4. Komunikacja z pacjentem — model praktyczny

  1. Szybko i otwarcie — poinformować możliwie wcześnie, nie czekać na wyczerpujące analizy.

  2. Język prosty i empatyczny — unikać medycznego żargonu, mówić w pierwszej osobie: „Zdajemy sobie sprawę, że…”, „Przepraszamy za…”.

  3. Przeprosiny i przyjęcie odpowiedzialności (tam gdzie to właściwe) — szczere przeprosiny zmniejszają eskalację konfliktu i budują zaufanie.

  4. Wyjaśnienie działań naprawczych — co zrobiliśmy już i co zrobimy dalej (konkretne opcje leczenia, konsultacje, skierowania).

  5. Zaoferowanie wsparcia — konsultacja medyczna, psycholog, numer kontaktowy do osoby odpowiedzialnej.

  6. Otwartość na pytania i dokumentacja rozmowy — zapisać, co zostało powiedziane, dać kopię notatki pacjentowi.

Przykładowe zdanie: „Przykro mi, że ten zabieg nie przebiegł zgodnie z planem. Skupiliśmy się najpierw na Pana bezpieczeństwie. Chciałabym teraz przekazać, co dokładnie się wydarzyło i jakie kroki proponujemy, aby to naprawić.”

5. Analiza przyczyn (RCA — root cause analysis) — szybko, ale systemowo

Postęp: zebranie faktów → analiza systemowa → identyfikacja przyczyn źródłowych → rekomendacje.
Elementy RCA:

  • Mapowanie procesu: krok po kroku co się stało.

  • Czynniki ludzkie: kompetencje, zmęczenie, komunikacja, nadzór.

  • Czynniki systemowe: procedury SOP, dostęp do sprzętu, szkolenie, binarne punkty decyzyjne.

  • Czynniki techniczne: awarie urządzeń, materiały, jakościowe wady.

  • Czynniki środowiskowe: praca w pośpiechu, przerwy, warunki oświetlenia.

Wynik RCA to raport z przyczyną główną i 3–5 konkretnych rekomendacji korygujących.

6. Plan naprawczy — elementy obowiązkowe

Każdy plan powinien zawierać:

  1. Działania kliniczne dla pacjenta: kto, co, kiedy (np. opatrunek wymieniony, konsultacja chirurga, antybiotykoterapia).

  2. Eskalacja i kierowanie: kiedy pacjent zostaje skierowany do specjalisty / do szpitala.

  3. Kontakt i opieka: osoba kontaktowa, harmonogram kontroli, dostępność dla pacjenta.

  4. Działania wewnętrzne: zmiana procedury, natychmiastowe szkolenie, sprawdzenie sprzętu, wprowadzenie checklisty.

  5. Harmonogram wdrożenia: kto odpowiada i do kiedy (krótkie terminy: 24h, 7 dni, 30 dni).

  6. Mierzalne wskaźniki skuteczności: zmniejszenie częstości podobnych zdarzeń, liczba auditów przeprowadzonych, liczba osób przeszkolonych.

Przykładowy wpis planu naprawczego: „W ciągu 48 godzin — przegląd i serwis pomp próżniowych (osoba odpowiedzialna: Jan Kowalski), wdrożenie checklisty przedzabiegowej (do testowania: 7 dni), rozmowa informacyjna z pacjentem co 3 dni.”

7. Zewnętrzne obowiązki: ubezpieczenia, nadzór, prawo

  • Powiadomienie ubezpieczyciela zgodnie z warunkami polisy i w terminie określonym w umowie.

  • Zgłoszenie zdarzenia do organów nadzorczych — jeżeli prawo wymaga (zależne od kategorii szkody).

  • Współpraca z audytem zewnętrznym — udostępnienie dokumentów, opisów, współpraca przy analizie.

  • Przemyślane wypłaty odszkodowań / ugody — prowadzone przez osobę kompetentną i po konsultacji prawnej/ubezpieczeniowej.

(Uwaga: szczegóły formalne zależą od przepisów lokalnych i ubezpieczenia — tu przedstawiam ramy procesu, nie instrukcję prawną.)

8. Edukacja i naprawa kompetencji personelu

  • Indywidualny plan rozwoju dla osób zaangażowanych (superwizja, mentoring, dodatkowe szkolenie praktyczne).

  • Obowiązkowe sesje uzupełniające w zakresie procedur, ryzyk i komunikacji z pacjentem.

  • Symulacje i ćwiczenia scenariuszowe odtwarzające błąd, aby przećwiczyć właściwe reakcje i zapobiegawcze rozwiązania.

  • Ocena powrotu do pracy — w wypadku poważnych błędów: ocena kompetencji i decyzja o stopniowym powrocie pod nadzorem.

9. System poprawy jakości (loop learning)

  • Wprowadzenie zmian do SOP na podstawie RCA.

  • Plan auditów po wdrożeniu (np. 30, 90, 180 dni) mierzący zgodność z nowymi procedurami.

  • Zbieranie danych i raportowanie trendów (czy problem się powtarza?).

  • Komunikacja wyników do całego zespołu: lekcje wyciągnięte, nie szukamy winnych — poprawiamy system.

To zamyka pętlę: wykrycie → naprawa → nauka → prewencja.

10. Etyka, przeprosiny i naprawa relacji

  • Szczere przeprosiny mają wartość terapeutyczną i etyczną; powinny być konkretne, bez usprawiedliwień typu „ale…”.

  • Oferowanie wsparcia (koszty leczenia, konsultacje) zależnie od sytuacji i po konsultacji prawnej/ubezpieczeniowej.

  • Transparentność w granicach prawa i prywatności innych pacjentów.

11. Przywracanie zaufania i komunikacja publiczna

  • Komunikaty dla pacjentów gabinetu — jeżeli zdarzenie ma charakter publiczny, przygotować oficjalne oświadczenie.

  • Szklanka empatii: w komunikatach zewnętrznych unikać języka defensywnego; podkreślić kroki naprawcze i poprawę bezpieczeństwa.

12. Matryca odpowiedzialności — kto co robi (przykładowy rozkład)

  • Terapeuta wykonujący zabieg — natychmiastowe działania, współpraca z pacjentem.

  • Kierownik kliniki / mentor — eskalacja, komunikacja, nadzór planu naprawczego.

  • Koordynator jakości — prowadzenie RCA, wdrożenie zmian w SOP.

  • Osoba kontaktowa dla pacjenta — stały punkt odniesienia.

  • Ubezpieczyciel / prawnik — obsługa roszczeń i zgodność formalna.

Krótki przykład (konkretny)

Pacjent po sesji suchego bańkowania zgłasza przedłużającą się bolesność i powiększający się krwiak.

  1. Terapeuta zatrzymuje kolejne zabiegi, ocenia stan, kontaktuje opiekę medyczną — zapewnia natychmiastową opiekę.

  2. Kierownik informuje pacjenta o planie postępowania, proponuje kontrolę lekarską i dokumentuje zdarzenie.

  3. Przeprowadzona zostaje analiza: okazało się, że użyto zbyt wysokiej próżni na okolicy z cienką skórą; brakowało adaptacji parametrów do wieku pacjenta.

  4. Plan naprawczy: konsultacja chirurga (pacjent), wprowadzenie obowiązkowej mapy doboru siły ssania według typu skóry i wieku, szkolenie personelu w ciągu 7 dni, audyt po 30 dniach.

  5. Komunikacja: pacjent otrzymuje przeprosiny, propozycję refundacji kosztów opatrunku i kontrolny telefon co 48 godzin.

Krótkie ćwiczenie praktyczne (15–20 minut) — „Symulacja planu naprawczego”

Cel: ćwiczyć szybkie tworzenie planu naprawczego i komunikacji z pacjentem.

  1. Scenariusz (2 min): terapeuta wykonał zabieg bańkami u osoby starszej; wystąpił rozległy krwiak i ból. Pacjent obawia się powikłań.

  2. Zadanie (8–10 min): w grupie 2–3 osób zapiszcie:

    • trzy natychmiastowe działania (0–60 min),

    • trzy elementy planu naprawczego na 7 dni,

    • jedno zdanie przeprosinowe dla pacjenta (proste, empatyczne).

  3. Omawianie (5–8 min): porównajcie propozycje, wybierzcie najlepsze sformułowanie przeprosin i ustalcie osobę odpowiedzialną za kontakt z pacjentem.

Wskazówka: przy ocenie wymagań zwróć uwagę na realność terminów i jednoznaczność odpowiedzialności.


Poprzedni