Co powinno znaleźć się w zapisie — pola obowiązkowe

1. Identyfikacja pacjenta i sesji

   • Data i godzina badania.

   • Unikalny numer pacjenta / ID w systemie (lub inicjały + data urodzenia jeśli brak systemu).

   • Imię i nazwisko terapeuty przeprowadzającego diagnostykę; jeśli obecny był mentor/superwizor — ich nazwisko.

2. Zgoda i kontekst

   • Potwierdzenie uzyskanej, świadomej zgody pacjenta na badanie segmentarne (krótkie sformułowanie: „uzyskano zgodę pacjenta na badanie palpacyjne segmentów i stosowanie technik nieinwazyjnych” + inicjały).

   • Skrócony kontekst kliniczny: główne dolegliwości zgłaszane przez pacjenta i czas trwania problemu.

3. Parametry wyjściowe i miary obiektywne

   • Skale bólu (NRS 0–10) — wartość przed badaniem.

   • Wybrane testy funkcjonalne (np. ROM, testy neurodynamiczne) wraz z wynikiem.

   • Parametry życiowe jeśli istotne (np. temperatura, tętno) — tylko jeśli badanie to wymagało.

4. Szczegółowy zapis badania segmentarnego

   • Segment: lista segmentów podejrzanych (np. Th6–Th9 p. prawe) — zapis w formie segment-lokalizacja (np. „Th6–Th9 P (paraspinalnie prawe)”).

   • Palpacja paraspinalna: napięcie (skala 0–3), bolesność (NRS lokalne), asymetria (L/R).

   • Punkty refleksyjne / Chapmana: lokalizacja i reakcja (np. „punkt Chapmana – przednio-prawy górny kwadrant: bolesny przy ucisku 2/10”).

   • Objawy skórne i wegetatywne: zmiana koloru, wilgotność, piloerekcja, receptywność (opis i lokalizacja).

   • Reakcje odruchowe: np. odruchy mięśniowe, wzmożony tonus przy określonym odcinku — opis.

5. Interpretacja kliniczna i hipoteza

   • Krótka, zwięzła hipoteza segmentarna (np. „korelacja Th6–Th9 p. prawe z objawami dyspeptycznymi; możliwy komponent somatyczny pochodzący z obszaru pęcherzyka żółciowego”).

   • Wyraźne rozgraniczenie: „hipoteza diagnostyczna — do potwierdzenia badaniami lekarskimi” jeśli dotyczy narządu trzewnego.

6. Plan terapeutyczny wynikający z diagnostyki

   • Konkretne interwencje: techniki suchego bańkowania, gliding cupping, praca powięziowa, techniki mięśniowe — z podaniem parametrów (rodzaj bańki, ciśnienie/stopień ssania, czas trwania, liczba pól).

   • Elementy zabezpieczające: „unikać mokrej hijamy / inwazyjnych procedur bez zgody medycznej”.

   • Kryteria sukcesu/monitoringu: co i kiedy ocenić (np. NRS po 24–48 h, zmiana ROM).

7. Kryteria skierowania / czerwone flagi

   • Wypis konkretnych objawów, które wymuszą natychmiastowe skierowanie (np. nagły wzrost bólu, objawy ogólne, objawy neurologiczne).

8. Follow-up i dokumentacja efektu

   • Data następnej wizyty lub kontaktu telefonicznego; wpis wyników oceny po interwencji.

9. Podpis i identyfikator terapeuty

   • Imię i nazwisko, numer uprawnień (jeśli dotyczy), podpis (elektroniczny lub ręczny) oraz ewentualna notka o superwizji.

Forma zapisu — praktyczne zasady

• Używać czytelnych, krótkich zdań i ustandaryzowanych skal (NRS, skala napięcia 0–3).

• Unikać niejasnych skrótów — jeśli skrót stosowany, dopisać jego rozwinięcie przy pierwszym użyciu.

• W dokumentacji elektronicznej korzystać z modułów strukturalnych (pola do wypełnienia) zamiast długich notatek wolnego tekstu — ułatwia audyt i analizę.

• Zapis musi umożliwiać odtworzenie przebiegu badania i decyzji terapeutycznej przez innego praktyka.

• W razie stosowania fotografii (np. dokumentacja zmian skórnych): dodać oświadczenie o zgodzie pacjenta na fotografię oraz bezpieczne przechowywanie pliku zgodnie z RODO.

Standardy terminologii i bezpieczeństwo prawne

• Unikać formułowania diagnoz medycznych (np. „kamica żółciowa”) — zamiast tego: „objawy sugerujące dysfunkcję pęcherzyka żółciowego; zalecana konsultacja lekarska”.

• Zawsze odnotować, że diagnostyka segmentarna nie zastępuje badań diagnostycznych prowadzonych przez lekarza.

• Przypomnieć o zabezpieczeniu dokumentów i ograniczeniu dostępu osób trzecich; zanotować kto miał dostęp i kiedy (log w systemie).

Przykład zapisu — przykładowa karta (fragment wypełniony)

Data: 2025-10-20, godz. 10:30
Pacjent: K.J., 52 l., ID: 0002345
Terapeuta: A. Nowak, cert. terapeuta bańkami
Zgoda: Uzyskano świadomoą zgodę pacjenta na badanie palpacyjne segmentów i terapię nieinwazyjną (inicjały: KJ).

Objawy zgłaszane: Ból w prawym podżebrzu od 6 miesięcy, epizody nudności po posiłkach tłustych; ból między łopatkami po prawej stronie nasilający się po posiłkach.

Skale i testy wyjściowe: NRS całkowity: 5/10 (b.trudność po posiłku 7/10). ROM kręgosłupa piersiowego: ograniczony rotacja prawo o 10° w por. z lewą stroną.

Wyniki badania segmentarnego:

• Segmenty podejrzane: Th6–Th9 Pprawe.

• Palpacja paraspinalna Th6–Th9 Pp: napięcie 2/3, bolesność lokalna 6/10, asymetria (prawo > lewo).

• Punkty Chapmana: przedni punkt prawy górny kwadrant – bolesność 3/10 przy ucisku.

• Reakcje skórno-wegetatywne: niewielkie zaczerwienienie skóry prawego podżebrza po silniejszym palpowaniu; brak potliwości.

Hipoteza kliniczna: Obserwowane objawy segmentarne korelują z zaburzeniem Th6–Th9 po stronie prawej; możliwy komponent somatyczny powiązany z dysfunkcją w obrębie pęcherzyka żółciowego/wątroby — wymagana konsultacja medyczna w celu wykluczenia patologii narządowej.

Plan terapeutyczny (sesja 1):

1. Gliding cupping nad prawą linią paraspinalną Th6–Th9, niskie ssanie, 2 min/pole, 3 pola.

2. Release mięśniowy — m. czworoboczny cz. środkowa i dolna prawej strony (ok. 8 min).

3. Edukacja: unikanie tłustych potraw przez 48 h, obserwacja natężenia bólu.

4. Kryteria bezpieczeństwa: nasilenie bólu >8/10, gorączka, żółtaczka → natychmiastowa konsultacja lekarska.

Follow-up: Telefon 24 h po zabiegu; wizyta kontrolna za 7 dni.
Podpis terapeuty: A. Nowak (podpis elektroniczny)

Ćwiczenie praktyczne dla kursantów — „Dokumentacja segmentarna w praktyce”

Czas: 60–90 minut; praca w parach (terapeuta/ pacjent/obserwator na zmianę).

Cel

Rozwinąć umiejętność kompletnego, jednoznacznego i bezpiecznego zapisu wyników diagnostyki odruchowo-segmentarnej oraz planów terapeutycznych.

Materiały

• Formularz papierowy lub elektroniczny z polami (id, zgoda, objawy, segmenty, punkty Chapmana, hipoteza, plan, kryteria skierowania, follow-up).

• 4 przygotowane scenariusze pacjentów (różne regiony i zgłaszane objawy).

• Skala oceny (rubryka oceny jakości dokumentacji).

Przebieg

1. Rotacja ról (5 min): Krótkie wprowadzenie do formularza.

2. Symulacja (20–30 min): Terapeuta przeprowadza 10–15-minutowe badanie segmentarne według scenariusza; dokumentuje wyniki w formularzu. Obserwator notuje kompletność.

3. Wymiana ról (15–20 min): Druga osoba przeprowadza badanie i dokumentuje.

4. Recenzja (10–15 min): Obserwator i partner oceniają dokumentację wg kryteriów: kompletność danych, jasność hipotezy, obecność kryteriów skierowania, czytelność planu terapeutycznego, zgodność ze standardami.

5. Omówienie z instruktorem (15 min): Instruktor przedstawia 3 najczęstsze błędy i wskazówki poprawy.

Kryteria oceny dokumentacji (checklista)

• Identyfikacja pacjenta i podpis terapeuty — TAK/NIE

• Zgoda pacjenta zanotowana — TAK/NIE

• Wizualizacja segmentów powiązana z objawami — TAK/NIE

• Palpacyjne wyniki zapisane (napięcie, bolesność, asymetria) — TAK/NIE

• Punkty Chapmana / reakcje skórne odnotowane — TAK/NIE

• Hipoteza kliniczna rozgraniczona (somatyczna vs. sugerująca trzewna) — TAK/NIE

• Plan terapeutyczny z parametrami — TAK/NIE

• Kryteria skierowania i follow-up — TAK/NIE

• Czytelność i terminologia — skala 1–5

Najczęstsze błędy w dokumentacji i jak ich unikać

• Błąd: Zbyt ogólnikowy zapis („paraspinalnie bolesne”).
  Korekta: Podawać segmenty i skalę napięcia/bolesności.

• Błąd: Brak notki o zgodzie pacjenta na diagnostykę.
  Korekta: Zawsze odnotować formę zgody (ustna pisemna) i inicjały.

• Błąd: Formułowanie diagnozy narządowej bez konsultacji medycznej.
  Korekta: Używać języka „sugeruje”, „możliwa korelacja” i zapisać konieczność diagnostyki medycznej.

• Błąd: Brak zapisu kryteriów skierowania (czerwone flagi).
  Korekta: Ustalić i zapisać konkretne kryteria od razu po badaniu.

Dokumentacja diagnostyki odruchowo-segmentarnej jest nie tylko obowiązkiem administracyjnym — to narzędzie kliniczne, które zabezpiecza pacjenta, ułatwia współpracę interdyscyplinarną i zwiększa powtarzalność terapii. Regularne ćwiczenia, standaryzowane formularze i systematyczny feedback mentora znacząco podnoszą jakość zapisu oraz bezpieczeństwo praktyki terapeutycznej.