5.1. Wywiad medyczny ukierunkowany na bańkowanie (anamneza, aktualne leki, alergie): Dokumentacja i analiza danych z wywiadu

8. Dokumentacja i analiza danych z wywiadu

Kluczowe zasady dokumentacji wywiadu

Dokładność i kompletność — każdy element wywiadu powinien być zapisany w sposób jasny, zrozumiały i możliwy do odtworzenia (kto, co, kiedy). Unikać skrótów niezrozumiałych dla innych specjalistów.
Chronologia i wersjonowanie — wszystkie wpisy muszą zawierać datę i godzinę, inicjały/imię terapeuty oraz informację o ewentualnych korektach (kto i kiedy zmienił wpis).
Czytelność i struktura — stosować ujednolicony format (np. sekcje: dane pacjenta, powód wizyty, aktualne dolegliwości, historia medyczna, leki, alergie, czynniki lifestyle, obserwacje skórne, decyzje terapeutyczne).
Bezpieczeństwo danych (RODO/ochrona danych) — przechowywanie w zaszyfrowanym systemie lub w zamykanej dokumentacji papierowej; ograniczony dostęp; informacja o celu przetwarzania i okresie przechowywania.
Zgoda i transparentność — każda dokumentacja kliniczna powinna potwierdzać, że pacjent został poinformowany i wyraził świadomą zgodę na proponowane procedury; zgoda odrębna przy dokumentacji fotograficznej.
Język kliniczny, brak wartościowania — notować fakty i obserwacje, unikać stwierdzeń sugerujących ocenę moralną (np. „pacjent zaniedbał”), zamiast tego opisać stan obiektywny.

Struktura zapisu wywiadu — wzór (pole za polem)

Dane identyfikacyjne pacjenta: imię i nazwisko, PESEL/ID, wiek, kontakt.
Data/godzina wizyty i osoba dokumentująca.
Powód wizyty (chief complaint) — słowa pacjenta w cudzysłowie + czas trwania.
Historia obecnego schorzenia — szczegółowa sekwencja wydarzeń, nasilenie objawów, czynniki łagodzące/pogarszające.
Aktualne leki i suplementy — nazwa, dawka, częstość, data rozpoczęcia; odnotować leki zmniejszające krzepliwość (np. antykoagulanty), NLPZ, sterydy.
Alergie i reakcje niepożądane — substancje i opis reakcji (np. „penicylina — obrzęk twarzy i wysypka, 2015”).
Historia chorób przewlekłych i wcześniejsze zabiegi — istotne dla kwalifikacji do bańkowania (cukrzyca, choroby naczyniowe, choroby autoimmunologiczne, operacje).
Szczegóły dermatologiczne — opis skóry, blizn, znamion (lokalizacja, data powstania, zmiany), fotografia z miarką jeśli wskazana.
Styl życia i czynniki ryzyka — palenie, alkohol, aktywność fizyczna, zawód (np. praca stojąca), czynniki zwiększające ryzyko powikłań.
Ocena psychiczna i oczekiwania pacjenta — gotowość do terapii, lęki, oczekiwania efektów.
Ocena ryzyka i decyzja terapeutyczna — priorytety, planowane techniki (sucha/mokra/segmentarna/powięziowa), modyfikacje techniki w związku z informacjami z wywiadu.
Zalecenia i plan follow-up — czas do następnej wizyty, edukacja pacjenta, alarmowe objawy do kontaktu.
Zgody i podpisy — zgoda na zabieg, zgoda na dokumentację fotograficzną (jeśli wykonana), podpis pacjenta i terapeuty.

Specjalne pola i checklisty (szybki screening)

Pole „CZERWONE FLAGI” (bezpośrednio widoczne): aktywne zakażenie skóry, leki przeciwzakrzepowe, objawy sugerujące chorobę nowotworową, nieuregulowana cukrzyca, objawy ogólnoustrojowe (gorączka, osłabienie).
Pole „KONSULTACJA WYMAGANA” (TAK/NIE + powód).
Pole „FOTODOKUMENTACJA” (TAK/NIE; numer pliku; zgoda).
Pole „MODYFIKACJA TECHNIKI” z predefiniowanymi opcjami (np. „odstęp 3 cm od blizny”, „niskie podciśnienie”, „omijać miejsce X”).

Integracja i analiza danych — cele i metody

Użycie danych do decyzji terapeutycznej — wywiad służy nie tylko dokumentacji; jest podstawą doboru techniki, oceny ryzyka i planowania częstotliwości terapii.
Audyt kliniczny i jakość — regularne przeglądy dokumentacji (np. co kwartał) w celu wykrycia nieprawidłowości, zgodności z protokołami oraz monitoringu powikłań.
Zbieranie danych do badań praktycznych — pola ustrukturyzowane (np. skale bólu, ROM, liczba sesji) umożliwiają agregację i analizę wyników (case series, audyt).
Metryki i KPI — częstość powikłań, odsetek pacjentów z poprawą funkcji po 6 tyg., czas od pierwszego zgłoszenia do zakończenia terapii.
Anonimizacja dla badań — procedury usuwania danych identyfikacyjnych przed użyciem w materiałach szkoleniowych lub publikacjach.

Specyfika dokumentacji dla integracji szkół (TCM, segmentarna, powięziowa)

Pole TCM — diagnoza energetyczna (wzorzec), punkty planowane do stymulacji, obserwacje pulsu i języka (jeśli oceniane).
Pole segmentarne — mapowanie segmentów, odniesienie do objawów trzewnych, zastosowane punkty odwoławcze.
Pole powięziowe/mięśniowe — testy funkcjonalne, punkty spustowe, plany mobilizacji.
To pozwala później łatwo rekonstruować, jakie podejścia zastosowano i które komponenty korelowały z efektem terapeutycznym.

Obsługa dokumentacji fotograficznej i multimediów

Standard zdjęć — dobre oświetlenie, skalowanie (linijka obok zmiany), widok przed i po, konsekwentne kąty.
Zgoda — odrębny formularz na zdjęcia/filmy, określający cel (dokumentacja kliniczna, edukacja) i okres przechowywania.
Bezpieczeństwo — zdjęcia przechowywane w bezpiecznym repozytorium powiązanym z kartą pacjenta; dostęp tylko dla upoważnionych.

Przykład wypełnionego zapisu (fragment)

Pacjent: Jan Kowalski, 52 l., PESEL: 80010101234
Data: 2025-10-10 10:30 — dokumentacja: A.N. (terapeuta)
Powód wizyty: „ból między łopatkami od 3 miesięcy, nasila się po pracy przy komputerze”
Historia obecnego schorzenia: Ból o natężeniu 6/10, stały, nasila się przy siedzeniu >1h; brak gorączki; poprawa po rozgrzewce.
Leki: ASA 75 mg/dz., metamizol doraźnie; brak leków przeciwzakrzepowych systemowych.
Alergie: brak.
Choroby przewlekłe: nadciśnienie tętnicze, HbA1c 6,8% (cukrzyca typu 2) — insulinoterapii brak.
Skóra/blizny: brak zmian skórnych w obszarze planowanego zabiegu.
Ocena ryzyka: umiarkowane (cukrzyca → ryzyko powikłań gojenia), brak przeciwwskazań bezwzględnych.
Decyzja: suche bańkowanie powięziowe w rejonie międzyłopatkowym, niska próżnia, statyczne 3 min x 2, odstęp 2 cm od jakichkolwiek blizn (brak), monitor objawów. Pacjent poinformowany, zgoda podpisana.
Fotodokumentacja: NIE.
Follow-up: wizyta kontrolna za 1 tydzień.

Analiza danych z wywiadu — narzędzia i metody (dla kursu i praktyki)

Skale i kwestionariusze — włączenie standaryzowanych narzędzi (VAS/NRS do bólu, ODI/Neck Disability Index, skala funkcji sportowej) umożliwia porównania przed/po.
Tablice decyzyjne — automatyczne algorytmy (np. jeżeli pacjent przyjmuje antykoagulanty → konsultacja lekarska przed mokrą hijamą).
Dashboardy KPI — miesiąc/kwartał: liczba zabiegów, typy zastosowanych technik, liczba powikłań, średnia poprawa VAS.
Analiza przypadków niepowodzeń — każdy przypadek z powikłaniem lub brakiem efektu ≥1 miesiąc powinien mieć oddzielny raport z root-cause analysis.

Praktyczne wskazówki do szybkiego wdrożenia w gabinecie

Przygotować jednostronicowy szablon wywiadu z predefiniowanymi polami i checkboxami (red flags, zgoda fot.).
Mieć gotowy formularz zgody z punktami ryzyka specyficznymi dla bańkowania (sucha vs. mokra), podpis pacjenta i terapeuty.
Ustawić procedurę audytu: raz na miesiąc losowo 5 kart pacjentów do weryfikacji zgodności.
Integracja z kalendarzem przypomnień (follow-up) i możliwością eksportu danych do analizy.

Ćwiczenie praktyczne (warsztat dokumentacji i analizy wywiadu)

Cel: praktyczna nauka kompletnego, zgodnego z procedurami zapisu wywiadu i jego analizy pod kątem decyzji terapeutycznej.
Czas: 75–90 minut.

Segment A — Zebranie wywiadu (20 min)
- W parach: jeden uczestnik jako pacjent otrzymuje scenariusz (np. pacjent z przyjmowaniem warfaryny, świeżą blizną po operacji w obrębie pleców, przewlekłym bólem lędźwiowym), drugi prowadzi wywiad wg przygotowanego formularza.
Segment B — Wypełnienie karty i decyzja (20 min)
- Na podstawie zebranych danych wypełnić kartę pacjenta (szablon dostarczony przez instruktora), zaznaczyć „red flags”, pole „modyfikacja techniki” i sformułować plan terapeutyczny.
Segment C — Analiza i rekomendacje (20 min)
- Grupowo: porównanie decyzji terapeutycznych w trzech parach; identyfikacja wariantów i ewentualnych braków w dokumentacji.
Segment D — Ćwiczenie audytu (15–30 min)
- Instruktor daje 3 wcześniej przygotowane, celowo niekompletne karty; zadaniem grup jest zidentyfikowanie braków, ocena ryzyka i stworzenie poprawionego zapisu oraz listy działań korygujących.

Kryteria oceny ćwiczenia:

Kompletność zapisu (0–5 pkt).
Poprawne rozpoznanie i oczywiste wskazanie „red flags” (0–5 pkt).
Odpowiedniość decyzji terapeutycznej i modyfikacji techniki (0–5 pkt).
Jakość dokumentacji zgód i fotografii (0–3 pkt).
Umiejętność sformułowania prostego planu follow-up i kryteriów oceny efektu (0–2 pkt).