13.7. Przypadki specjalne: dzieci, osoby starsze, kobiety w ciąży — modyfikacje i przeciwwskazania

1. Zasady oceny ryzyka i zgody w populacji pediatrycznej

1. Weryfikacja wieku i statusu prawnego

   • Na początku każdej procedury koniecznie potwierdzić wiek pacjenta (dowód tożsamości rodzica/opiekuna, akt urodzenia lub dokument szkolny) oraz ustalić, kto jest ustawowym przedstawicielem (rodzic, opiekun prawny). Jeśli pacjent ukończył 16 lat, ma prawo do współuczestniczenia w procesie decyzyjnym i do uzyskania informacji jak pacjent pełnoletni; w praktyce oznacza to, że przy procedurach rutynowych wymagana jest zgoda zarówno rodzica, jak i (w miarę możliwości) samego małoletniego. ISAP+1.

2. Ocena zdolności do wyrażenia zgody (competence/capacity)

   • Nie przyjmuj automatycznie, że zdolność decyzyjna jest wyłącznie funkcją wieku. Oceń dojrzałość poznawczą i emocjonalną dziecka: rozumienie istoty zabiegu, przewidywanie konsekwencji, możliwość zadawania pytań. Przyjmij skalę oceny w trzech krokach:
     a) Czy pacjent rozumie, na co się zgadza?
     b) Czy potrafi rozważyć alternatywy i ryzyka?
     c) Czy potrafi wyrazić wolę w sposób spójny?

   • Dokumentuj krótką notatkę kliniczną o ocenie zdolności (data, kto przeprowadził ocenę, krótka synteza wniosków).

3. Informacja dostosowana do wieku — zakres i sposób komunikacji

   • Przekazuj informacje o celu procedury, spodziewanych korzyściach, możliwych zagrożeniach i alternatywach w języku dostępnym dla dziecka i osobno dla rodzica/opiekuna. Używaj pomocy wizualnych (schemat, rysunek) dla młodszych pacjentów i krótkich, konkretnych punktów dla nastolatków. Zapisz, jakie materiały (ulotka, rysunek) przekazano i komu. Uczkin

4. Skala ryzyka procedury i jej wpływ na wymogi zgody

   • Ustal klasyfikację ryzyka dla danej procedury (np. niskie / umiarkowane / wysokie) i stosuj do niej zasady:
     • niskie ryzyko (np. krótkie suche bańkowanie bez naruszenia tkanek) — zgoda ustna i dokumentacja w karcie wystarczą przy obecności opiekuna;
     • umiarkowane ryzyko (np. dynamiczne, rozległe bańkowanie u sportowca młodocianego) — wymagane pisemne potwierdzenie zgody rodzica/opiekuna + ustna zgoda pacjenta (assent);
     • wysokie ryzyko / inwazyjne (np. mokra hijama z nacięciem) — dodatkowe zabezpieczenia: pisemna zgoda ustawowego przedstawiciela, udział osoby z uprawnieniami medycznymi, potwierdzenie zrozumienia ryzyka, obecność pełnoletniego opiekuna przy zabiegu.

   • Wybór poziomu ryzyka zależy od charakteru procedury, stanu zdrowia dziecka i kontekstu sportowego (zawodnik vs. rekreacja). Dokumentacja powinna zawierać uzasadnienie klasyfikacji.

5. Asent (assent) — konstrukcja i wymagania

   • Jeśli pacjent nie ma pełnej zdolności do samodzielnej zgody (np. poniżej 16 r.), należy uzyskać jego assent — wyrażenie zgody w formie dostosowanej. Asent: krótkie wyjaśnienie, potwierdzenie, że dziecko rozumie i zgadza się poddać zabiegowi. Notuj assent w karcie (słowo pacjenta, ewentualne obawy). Asent ma znaczenie etyczne i kliniczne — ogranicza traumę i zwiększa współpracę w rehabilitacji. Warto Wiedzieć

6. Postępowanie w sytuacji konfliktu (rodzic — lekarz/terapeuta — małoletni)

   • Gdy przedstawiciel ustawowy odmawia zgody na leczenie konieczne do ratowania życia lub zdrowia, obowiązują procedury: lekarz może wykonać świadczenie ratujące zdrowie/życie, a później zgłosić sprawę do sądu opiekuńczego lub właściwych organów — w praktyce krytyczne jest działanie w najlepszym interesie dziecka i dokumentowanie uzasadnienia klinicznego podjętej decyzji. Jeśli konflikt dotyczy zabiegów niepilnych, konieczne jest skierowanie sprawy na drogę sądową lub uzyskanie opinii ekspertów; w dokumentacji zapisać przebieg rozmów, treść odmowy i proponowane alternatywy. Forum Pediatrii+1

7. Forma zgody i dokumentacja

   • Dla procedur o umiarkowanym i wysokim ryzyku zalecane są formularze pisemne: jasno sformułowany opis zabiegu, możliwe powikłania, alternatywy, informacje o opiece po zabiegu, miejsce na podpisy: rodzica/opiekuna, pacjenta (jeśli możliwe) i osoby informującej. W karcie zabiegu zamieść też datę i czas rozmowy, kto uczestniczył, treść udzielonych informacji i ewentualne pytania pacjenta. Kopię formularza dać opiekunowi, oryginał do dokumentacji. Gov.pl

8. Ocena dodatkowych czynników ryzyka (sport) i zgoda klubu/organizatora

   • W pracy ze sportowcami młodocianymi uwzględnij: plan treningowy, presję startową, sezon (czy zabieg wpłynie na możliwość startu), zgodę klubu lub trenera jeśli regulacje klubowe tego wymagają. Dla zawodników licencjonowanych sprawdź regulaminy i wymagania medyczne (np. konieczność zgody lekarza sportowego). Informuj rodzica o wpływie zabiegu na zdolność do treningu i ryzyko przedwczesnego powrotu do aktywności.

Praktyczne narzędzia i język użyteczny w rozmowie (gotowe fragmenty)

• „Pani/Pan [nazwisko], celem zabiegu jest… Oczekiwany efekt to…, najważniejsze ryzyka to…, alternatywy to…. Czy ma Pani/Pan pytania?” (dla rodzica)

• „[Imię], chcę, żebyś wiedział: to pomoże twoim mięśniom w krótkim czasie, ale może być czerwone miejsce i bolesność przez 24–48 godzin. Czy się zgadzasz?” (dla dziecka)

Krótki przykład (sytuacja kliniczna)

Pacjent: 14-letni piłkarz z przeciążeniem mięśnia dwugłowego łydki, klub prosi o szybszy powrót do gry.
Kroki:

1. Potwierdzenie wieku i tożsamości rodzica/opiekuna.

2. Ocena ryzyka procedury (suchy masaż bańkami + gliding — umiarkowane ryzyko lokalnego krwiaka).

3. Rozmowa z rodzicem: przedstawienie korzyści, ryzyk i alternatywy (odpoczynek, fizjoterapia, krioterapia).

4. Zbiór assent od chłopca — proste wyjaśnienie i potwierdzenie, że rozumie.

5. Uzyskanie pisemnej zgody rodzica (formularz), wpisanie assent i podpisów do karty.

6. Ustalenie ograniczeń treningu po zabiegu i kontaktu w razie powikłań.

Źródła prawa/praktyki: obowiązek informowania i dokumentowania oraz prawa małoletniego są uregulowane w przepisach (tekst jednolity ustawy o prawach pacjenta), a wytyczne etyczne i praktyczne omawiają kwestie assent i konfliktów decyzji. ISAP+1

Krótkie ćwiczenie praktyczne (role-play, 10–15 minut)

Cel: ćwiczenie rozmowy o ryzyku i pozyskania zgody w sytuacji sportowej.
Scenariusz: kursant A = terapeuta, kursant B = rodzic, kursant C = 15-letni sportowiec.
Instrukcja:

1. Minuta 0–1: terapeuta weryfikuje wiek i kto jest opiekunem prawnym.

2. Minuta 1–6: przeprowadza rozmowę informacyjną z rodzicem (używając prostych punktów: cel, korzyści, ryzyka, alternatywy, postępowanie po zabiegu).

3. Minuta 6–9: krótka rozmowa z pacjentem (assent) — zapytaj o zrozumienie i obawy.

4. Minuta 9–12: podpisanie formularza (rodzic) i wpisanie assent do karty.

5. Minuta 12–15: feedback od prowadzącego: sprawdź, czy terapeuta udzielił kompletnych informacji i właściwie ocenił ryzyko oraz czy wszystko jest udokumentowane.

Uwaga dla prowadzącego: zwróć uwagę na sposób przekazywania ryzyka (unikaj bagatelizowania), na to czy zapisano wszystkie elementy w dokumentacji i czy uzyskano zgodę na limity aktywności po zabiegu.

Najważniejsze przypomnienia praktyczne

• Zawsze dokumentuj: wiek, kto udzielił zgody, treść informacji i wynik oceny zdolności pacjenta. Gov.pl

• W sytuacji pilnej, ratującej życie, wykonaj konieczne czynności nawet bez zgody; później udokumentuj powody i powiadom przedstawiciela. Gov.pl

• Jeśli rodzic odmawia leczenia zagrażającego zdrowiu/życiu dziecka — działaj w najlepszym interesie dziecka; skorzystaj z procedur prawnych i konsultacji (sąd opiekuńczy, zgłoszenie do odpowiednich służb). Forum Pediatrii

(Przy opracowywaniu procedur szkoleniowych warto umieścić wzory formularzy zgody i krótkie checklisty do bieżącego użycia w gabinecie — ułatwiają spójność i zgodność z prawem.) ISAP+1

2. Modyfikacje techniki i parametrów dla dzieci i młodzieży

1. Zasada skalowania — „mniej znaczy więcej”
   Przy pracy z pacjentami poniżej 18. roku życia podstawową regułą jest redukcja siły interwencji proporcjonalnie do wieku, masy ciała i stopnia dojrzałości tkanek. Technika powinna być zawsze zaczyna­na od najłagodniejszej wersji: najmniejsze bańki, najniższe nasysanie, najkrótszy czas ekspozycji. Zwiększanie intensywności następuje jedynie na podstawie bezpośredniej obserwacji reakcji dziecka i obiektywnych parametrów (np. tolerancja bólu, kolor skóry, napięcie mięśniowe).

2. Dobór rozmiaru bańki i materiału
   — Preferować małe i średnie rozmiary baniek silikonowych lub plastikowych z miękką krawędzią; unikać dużych szklanych baniek u młodszych pacjentów.
   — Silikonowe bańki dają lepszą kontrolę siły ssania i szybkie odessanie, dlatego są korzystniejsze w populacji pediatrycznej.
   — Gdy potrzebna jest praca na długiej linii powięziowej, zamiast jednej dużej bańki zastosować serię małych baniek ustawionych „w łańcuchu”.

3. Regulacja ciśnienia / siły próżni
   — Stosować najniższe możliwe nasysanie, które daje efekt terapeutyczny (tzw. threshold effect). Nie zwiększać „na oko” — obserwować napięcie skóry i subiektywny odczucie pacjenta.
   — Dla młodszych dzieci (6–12 lat) preferować bardzo łagodne nasysanie, natomiast u nastolatków (13–17 lat) można stopniowo zbliżyć się do parametrów stosowanych u dorosłych, z zachowaniem większej ostrożności na obszarach cienkoskórnych.
   — Jeśli używa się pompki wielostopniowej — ustawić najniższy stopień i w razie potrzeby przejść o jeden stopień wyżej, zawsze po uzgodnieniu z pacjentem i opiekunem.

4. Czas aplikacji i dynamika zabiegu
   — Krótkie sesje mają przewagę: statyczne przyssanie trwające krócej niż u dorosłych; jako orientacja: 1–3 minuty dla dzieci młodszych, 3–6 minut dla nastolatków — jednak dopasować indywidualnie. Jeśli używana jest technika przesuwna (masaż bańkami), stosować krótsze przejazdy, niższe podciśnienie i mniejszą liczbę powtórzeń.
   — Dla obszarów wrażliwych (skóra cienka, okolice kostne) stosować jedynie delikatne, krótkotrwałe aplikacje lub omijać je całkowicie.

5. Lokalizacje i unikanie obszarów ryzyka
   — Unikać bezpośredniego umieszczania baniek na: świeżych znamionach, bliznach niezaleczonych, tkankach o dużej skłonności do krwawień, nad kośćmi w okolicy stawów u małych dzieci.
   — Na brzuchu małych dzieci i młodszych nastolatków stosować tylko najłagodniejsze protokoły — lepiej pracować parami baniek w linii obwodowej niż centralnie.
   — Przy ocenie lokalizacji uwzględniać aktywność sportową: miejsca przeciążone u sportowców młodocianych można traktować bardziej agresywnie, ale wciąż z restrykcją parametrów.

6. Częstotliwość zabiegów i periodyzacja
   — U dzieci i młodzieży częstotliwość powinna być mniejsza niż u dorosłych. Przy programach rehabilitacyjnych: najczęściej 1 zabieg co 7–10 dni na ten sam obszar przy terapii długofalowej; w fazie ostrego bólu można rozważyć 1 zabieg co 3–5 dni, ale tylko przy ścisłym monitoringu.
   — Dla nastolatków w fazie regeneracji sportowej (np. po zawodach) dopuszczalne są krótkie sesje regeneracyjne co 48–72 godziny, lecz z bardzo łagodnymi parametrami.
   — Zasada: dłuższe przerwy przy młodszych dzieciach, szczególnie jeśli wcześniej pojawiło się zasinienie lub nadmierna bolesność.

7. Skóra, krwawienie i hematomy — profilaktyka i reakcja
   — Skóra dzieci jest bardziej elastyczna, ale także w niektórych miejscach bardziej podatna na zasinienia; dlatego preferować minimalne nasysanie.
   — Informować opiekuna, że drobne ślady po bańkach (zaczerwienienie, niewielkie siniaki) mogą pojawić się mimo ostrożności; większe krwiaki wymagają modyfikacji parametrów i ewentualnie odroczenia dalszych zabiegów.
   — Jeśli pojawi się nadmierne krwawienie lub duży hematom — natychmiast przerwać terapię, zastosować chłodzenie, ucisk i skierować do konsultacji lekarskiej.

8. Aspekt psychomotoryczny i dopasowanie techniki do współpracy z dzieckiem
   — Dzieci reagują na dotyk i nieprzyjemne odczucia inaczej niż dorośli — technika musi uwzględniać stres i lęk: krótkie wprowadzenia, demonstracja na instrumencie, „próba na ręce” terapeuty lub opiekuna.
   — Dla dzieci mniej tolerancyjnych do bólu używać technik niemal bezbolesnych (mikronasysanie, przesuwanie bez silnego podciśnienia).
   — Włączanie elementów zabawy (np. liczenie, proste zadania oddechowe) poprawia współpracę i pozwala zwiększyć skuteczność terapii przy niższych parametrach.

Krótki przykład kliniczny

Pacjentka: 11 lat, tancerka, ból przyśrodkowej części ud (mięsień przywodziciel) po wzmożonym treningu.
Modyfikacja techniki: wybór małych silikonowych baniek, bardzo niskie nasysanie, statyczne aplikacje 2 minuty, seria 3 baniek ustawionych wzdłuż przywodziciela, odstęp między sesjami 7 dni. Po zabiegu zastosowano delikatny program rozciągający i kontrolę aktywności treningowej na 48 godzin.

Krótkie ćwiczenie praktyczne (warsztat, 20–25 minut)

Cel: nauka doboru parametrów i oceny tolerancji u pacjenta 10–15 lat.

1. Przygotowanie (3 min) — uczestnicy pracują w parach: jedna osoba pełni rolę „młodego pacjenta” (symulacja wrażliwości), druga — terapeuty. Przygotować małe silikonowe bańki.

2. Ustalenie parametrów początkowych (2 min) — terapeuta wybiera rozmiar bańki i najniższe dostępne nasysanie; zapisuje plan.

3. Aplikacja kontrolowana (5–7 min) — wykonanie jednej krótkiej aplikacji statycznej (1–2 min) na mięśniu ramienia lub łydki; ocena komfortu pacjenta za pomocą skali z obrazkami (Wong-Baker) lub prostej skali 0–5.

4. Modyfikacja wg reakcji (5 min) — jeśli pacjent zgłasza tolerancję <3/5, terapeuta pozostaje przy tych parametrach; jeśli tolerancja dobra (≤2/5), można delikatnie zwiększyć nasysanie lub wydłużyć czas o 30–60 sekund i notować zmiany.

5. Omówienie i feedback (5–8 min) — uczestnicy wymieniają obserwacje: co zadziałało, jakie reakcje skórne wystąpiły, jak zmienić częstotliwość zabiegów. Prowadzący zwraca uwagę na proporcjonalność siły zabiegu do wieku i masy ciała.

W tekście koncentrujemy się na praktycznej adaptacji techniki — dobieraniu rozmiarów, minimalizowaniu nasysania, skróceniu czasu ekspozycji, bezpiecznym harmonogramie sesji i aktywnej współpracy z pacjentem młodocianym.

3. Specyfika pracy z osobami starszymi: osteoporoza, kruchość skóry

1. Zmiany anatomiczno-fizjologiczne istotne klinicznie

   • Skóra: u osób starszych obserwujemy cienką, mniej elastyczną skórę wynikającą z utraty kolagenu i elastyny, zmniejszenia warstwy podskórnej i spadku ukrwienia. Granica między naskórkiem a skórą właściwą jest mniej wyraźna, a skóra łatwiej ulega otarciom i pęknięciom (tzw. skin tears).

   • Tkanka podskórna i powięź: zanika podściółka tłuszczowa, co zmniejsza amortyzację i zwiększa przenoszenie sił bezpośrednio na naczynia i kości.

   • Kość: osteoporoza to utrata masy kostnej i zmiana mikroarchitektury — kość staje się bardziej łamliwa przy mniejszych siłach.

   • Mięśnie i układ ruchu: współistniejąca sarkopenia i osłabienie propriocepcji zwiększają ryzyko upadków i przewlekłych przeciążeń.
     Te zmiany determinują konieczność zmodyfikowania wszystkich parametrów zabiegów bańkami — od doboru sprzętu po rytm sesji i monitoring efektów.

2. Selekcja pacjentów i ryzyko kliniczne

   • Każda osoba starsza przed rozpoczęciem terapii powinna przejść skrócony wywiad ukierunkowany na: rozpoznaną osteoporozę (i jej stopień, jeśli znany), stosowane leki (szczególnie antykoagulanty, leki przeciwpłytkowe, długotrwałe glikokortykosteroidy), historię upadków, obecność ran, stanu skóry, znamion czy blizn oraz współistniejące choroby układowe.

   • W razie wątpliwości, przy ciężkiej osteoporozie lub przy lekach zwiększających ryzyko krwawienia, należy skonsultować się z lekarzem prowadzącym lub zespołem medycznym przed zaplanowaniem zabiegu.

3. Dostosowanie techniki — ogólne zasady

   • Zasada przewodnia: zmniejszyć siłę działania i zwiększyć uważność. Preferować najłagodniejsze dostępne metody bańkowania — delikatne silikonowe kubki, minimalne nasysanie i krótkie czasy ekspozycji.

   • Unikać silnych, długotrwałych przyssań nad obszarami kostnymi i cienkoskórnymi. Tam, gdzie potrzeba pracy w rejonie przyczepów ścięgnistych przy kości, lepiej zastosować serię bardzo krótkich, łagodnych aplikacji rozmieszczonych obok siebie.

   • Gdy możliwe, preferować techniki przesuwne o niskim podciśnieniu (delikatne gliding) zamiast statycznych, długotrwałych przyssań. Ruch rozkłada siły i zmniejsza miejscowy ucisk naczyniowy.

4. Dobór sprzętu i dodatkowe środki ochronne skóry

   • Najbezpieczniejsze: miękkie silikonowe baniek o miękkim obrzeżu, regulowane manualnie (łatwa kontrola nasysania). Szklane, duże i mocno ssące baniek są zasadniczo niewskazane.

   • Rozważenie pośrednich warstw ochronnych: cienka, jałowa gaza, silikonowa podkładka lub specjalna folia hydrożelowa umieszczona między krawędzią bańki a skórą może rozłożyć nacisk i zmniejszyć ryzyko otarć. Stosować tylko materiały dopuszczone do kontaktu ze skórą i pamiętać o aseptyczności.

   • Użycie manometru/skalowanej pompki (jeśli dostępne) pomaga pracować w powtarzalnych, niskich parametrach zamiast zgadywać „na oko”.

5. Parametry zabiegu (jako zasady jakościowe)

   • Nasysanie: bardzo niskie — tylko tyle, by uzyskać lekki efekt unoszenia skóry.

   • Czas ekspozycji: krótszy niż u dorosłych w średnim wieku — krótkie „próbne” aplikacje (30 s–2 minuty) z natychmiastową oceną tolerancji; jeśli bezobjawowe, można nieznacznie przedłużyć, lecz rzadko przekraczać kilka minut.

   • Liczba aplikacji: mniejsza, z większymi przerwami między sesjami (zwykle minimum 7–14 dni w planie terapeutycznym dla tego samego obszaru, chyba że celem jest łagodna, częsta regeneracja przy niskich parametrach).

   • Siła przesuwna (przy glidingu): lekka, z krótkim torem przesunięcia; unikać gwałtownych przyspieszeń czy hamowań urządzenia.

6. Postępowanie zapobiegawcze wobec krwawień i siniaków

   • Osoby starsze częściej rozwijają siniaki i hematomy nawet przy niewielkim ucisku — informować pacjenta/opiekuna o takiej możliwości przed zabiegiem.

   • Unikać stref o widocznych teleangiektazjach, silnie przebarwionej skórze lub skłonności do pękających naczyń.

   • W razie powstania większego zasinienia zastosować standardowe postępowanie (chłodzenie w pierwszych godzinach, następnie cieplejsze okłady, obserwacja). Dokumentować zdarzenie i zmodyfikować kolejne zabiegi.

7. Behavioralne i komunikacyjne modyfikacje w kontakcie z pacjentem starszym

   • Przed zabiegiem wyraźne, proste instrukcje: tłumaczyć krok po kroku, demonstrować procedurę (np. na przedramieniu terapeuty), pytać o preferencje i obawy. Upewnić się, że pacjent rozumie możliwość wystąpienia drobnych siniaków czy dyskomfortu.

   • Monitorować nie tylko ból, ale też objawy nietypowe: zawroty głowy, osłabienie, uczucie chłodu, niską tolerancję sensoryczną. U starszych pacjentów reakcje pozorne (np. milczenie zamiast zgłaszania bólu) są częstsze — aktywnie prosić o informację zwrotną.

   • Zapewnić wsparcie wstępne i poszabiegowe (np. pomoc przy wstawaniu, przypomnienie o odpoczynku).

8. Planowanie długoterminowe i integracja z leczeniem ogólnym

   • Włączać terapię bańkami jako element wielopłaszczyznowej opieki: współpracować z lekarzem, fizjoterapeutą i ginekologiem/ internistą w celu koordynacji farmakoterapii (np. leki osłabiające kości, leki przeciwzakrzepowe) i rehabilitacji.

   • U osób z rozpoznaną osteoporozą ustalić cele: czy celem jest łagodzenie bólu, poprawa elastyczności tkanek, poprawa ukrwienia okolicy rany pooperacyjnej czy wspieranie funkcji ruchowej — i dostosować częstotliwość oraz intensywność terapii do tych celów.

Krótki przykład kliniczny

Pacjent: 78-letni mężczyzna z osteoporozą potwierdzoną densytometrią, lecz aktywny, chodzi z laską. Skarży się na przewlekłe napięcie i bóle przyczepów mięśni czworogłowych uda po uprawianiu nordic walking.
Postępowanie: wybór małych silikonowych baniek, demonstracja procedury, zgoda pacjenta. Statyczne aplikacje o bardzo niskim nasysaniu na boczny i przyśrodkowy obszar uda przez 90 sekund każda (2–3 aplikacje). Między zabiegami odpoczynek i kontrola skóry. Plan: 1 sesja/10 dni przez trzy kolejne zabiegi, ocena funkcji chodu i bólu po 3 tygodniach; w razie dużych siniaków lub nadmiernego bólu parametry obniżyć lub przerwać terapię i skonsultować z lekarzem.

Krótkie ćwiczenie praktyczne (15–20 minut) — „symulacja skóry kruchej”

Cel: nauczyć się wyczuwać granicę tolerancji skóry i stosować ochronę brzegu bańki.

1. Przygotowanie (2 min) — w parach: „terapeuta” i „pacjent-symulator”. Na przedramieniu „pacineta” nakleić cienki kawałek papierowego plasterka imitującego delikatną skórę (ma symulować podatność na uszkodzenia).

2. Dobór sprzętu (2 min) — terapeuta wybiera małą silikonową bańkę i ustawia najniższe nasysanie.

3. Aplikacja próbna (3–4 min) — wykonać krótkie przyssanie (30–60 s) i ocenić wygląd skóry po zdjęciu. Zwrócić uwagę na odbarwienie, ślady po brzegu bańki i subiektywny komfort „pacjenta”.

4. Wprowadzenie warstwy ochronnej (3–4 min) — powtórzyć zabieg z cienką jałową gazą pod brzegiem bańki; ocenić różnicę w rozłożeniu nacisku i śladach na skórze.

5. Omówienie i notatka (4–5 min) — zapisać obserwacje: która metoda dała mniejsze oznaki mechanicznego uszkodzenia, jaka była subiektywna tolerancja, czy trzeba zmienić długość trwania czy odstępy między zabiegami. Prowadzący wskazuje, kiedy stosować warstwę ochronną i kiedy zrezygnować z aplikacji w danym obszarze.

Zalecenia w praktyce powinny być stosowane elastycznie, każdorazowo indywidualizując plan terapii do stanu pacjenta, jego leków i preferencji oraz współpracując z zespołem medycznym.

4. Protokół ostrożności dla seniorów z chorobami współistniejącymi

1. Cel protokołu

• Zapewnienie bezpieczeństwa terapeutycznego osób starszych z chorobami współistniejącymi poprzez systematyczne rozpoznanie ryzyk, adaptację zabiegu, bieżące monitorowanie i jasne reguły eskalacji opieki.

• Umożliwienie podejmowania ujednoliconych, odtwórczych decyzji klinicznych przez terapeutów w warunkach ambulatoryjnych i gabinetowych.

2. Kto objęty protokołem

• Pacjenci ≥65 lat z jednym lub więcej rozpoznaniem przewlekłym: choroby układu krążenia (w tym migotanie przedsionków, niewydolność), nadciśnienie, cukrzyca, choroba nerek, choroba płuc, choroby neurologiczne, zaawansowana osteoporoza, zaburzenia krzepnięcia, aktywne nowotwory, terapia immunosupresyjna, polipragmazja.

3. Obowiązkowe elementy przedzabiegowego procesu decyzyjnego (checklista)

• Aktualizacja krótkiego wywiadu medycznego: rozpoznania, data ostatniej hospitalizacji, objawy alarmowe w ciągu ostatnich 4 tygodni.

• Leki przyjmowane stale (szczególny nacisk na antykoagulanty/antagoniści płytkowi, glikemię obniżające, leki hipotensyjne, steroidy, immunosupresanty). Nie sugerować odstawień — każda zmiana farmakoterapii wymaga konsultacji z lekarzem prowadzącym; odnotować kontakt i decyzję.

• Ocena ryzyka upadku i stanu funkcjonalnego (krótki test: chód na 3 m, wstawanie z krzesła) — notować potrzebę asysty.

• Ocena stanu skóry i gojenia: aktywne owrzodzenia, świeże blizny, przebarwienia naczyniowe, telangiektazje.

• Sprawdzenie objawów ogólnych: gorączka, duszność, bóle w klatce piersiowej, ostry wzrost bólu — w razie wystąpienia -> odroczyć procedurę i skierować do lekarza.

• Dokumentacja zgody: informacja o możliwych skutkach ubocznych (siniaki, hematoma, zawroty), potwierdzenie zrozumienia i zgody pacjenta/opiekuna.

4. Kryteria selekcji i przeciwwskazania względne/bezwzględne (przykładowe reguły)

• Bezwzględne: aktywne krwawienie, niekontrolowane nadciśnienie, ostry zespół wieńcowy, świeże złamanie w obszarze planowanego zabiegu, brak świadomej zgody.

• Względne: aktywna terapia przeciwzakrzepowa (wymaga konsultacji), zaawansowana niewydolność nerek, ciężka sarkopenia, niewyrównana cukrzyca (hipoglikemia/hiperglikemia w dniu zabiegu) — w każdym z tych przypadków dokumentować decyzję o modyfikacji lub rezygnacji z zabiegu.

5. Modyfikacje zabiegu dopasowane do chorób współistniejących

• Ciśnienie i czas: ograniczenie nasysania i skrócenie czasu ekspozycji; zamiast jednego długiego przyłożenia stosować krótkie, powtarzalne sesje.

• Rozmieszczenie: unikać aplikacji bezpośrednio nad miejscami z dużym ryzykiem powikłań (np. znaczne żylaki, cienka skóra nad wypukłościami kostnymi, obszary tętniaków).

• Sprzęt: preferować miękkie, małe silikonowe baniek i urządzenia pozwalające na precyzyjne kontrolowanie podciśnienia.

• Podejście wieloetapowe: rozpocząć od testowej, minimalnej aplikacji i obserwować reakcję przez 10–20 minut przed dalszymi zabiegami.

6. Monitorowanie podczas zabiegu — co i jak często sprawdzać

• Podstawowe parametry: subiektywne odczucie pacjenta (co 1–2 minuty przy aplikacjach), oddech, koloracja skóry, wystąpienie zawrotów głowy.

• Przy pacjentach o dużym ryzyku: pomiar ciśnienia tętniczego i tętna przed zabiegiem, bezpośrednio po pierwszej aplikacji oraz po zakończeniu sesji.

• Obserwacja miejsc aplikacji: natychmiast po zdjęciu bańki ocenić skórę pod kątem nadmiernego uszkodzenia, oraz po 30–60 minutach skontrolować ponownie.

7. Reguły przerwania i eskalacji opieki

• Natychmiast przerwać zabieg i wdrożyć postępowanie awaryjne, jeżeli pojawi się: nagłe krwawienie, znaczący spadek ciśnienia, silne zawroty głowy, duszność, ból w klatce piersiowej, objawy neurologiczne (osłabienie, mrowienie, zaburzenia mowy), obfite zasinienie.

• Po przerwaniu: ocenić sytuację, udzielić pierwszej pomocy (ucisk miejsc krwawiących, pozycja bezpieczna), skontaktować się z lekarzem lub pogotowiem, zgodnie z lokalnymi wytycznymi.

• Zgłosić i udokumentować każde zdarzenie niepożądane w rejestrze zdarzeń niepożądanych gabinetu.

8. Komunikacja z lekarzem i zespołem opieki (procedura)

• W przypadku wątpliwości przed zabiegiem: skontaktować się telefonicznie z lekarzem prowadzącym i uzyskać jednozdaniową rekomendację dotyczącą kontynuacji terapii (odnotować datę, godzinę i treść uzgodnienia).

• Po poważnym zdarzeniu: niezwłoczne powiadomienie lekarza i opiekuna; przesłanie zdjęć dokumentujących zmiany (jeśli możliwe) oraz kopii zapisów przebiegu zabiegu.

• W przypadku pacjentów z opiekunem prawnym lub pełnomocnikiem: wszystkie decyzje i zgody dokumentować także wobec opiekuna.

9. Dokumentacja i ścieżka raportowania

• W karcie zabiegu zapisać: datę, godzinę, pełne rozpoznania pacjenta, listę leków, krótki wynik przedzabiegowego screeningu, zastosowane modyfikacje (sprzęt, nasysanie, czas), parametry monitoringu, opis reakcji i ewentualne zdarzenia niepożądane.

• Dodatkowo: zalecenia poszabiegowe i instrukcja dla pacjenta/opiekuna (co obserwować, kiedy zgłosić się do gabinetu/na SOR).

• Raporty poważnych powikłań przekazywać zgodnie z wewnętrznym procedurami kliniki oraz obowiązującymi przepisami.

10. Planowanie następnych sesji i kryteria dalszego stosowania terapii

• Zasada ostrożnego stopniowania: po każdej sesji rewidować tolerancję i ewentualnie wydłużać odstęp między zabiegami; u pacjentów z wielochorobowością częściej stosować dłuższe przerwy (np. 10–21 dni) niż u osób bez chorób przewlekłych.

• Jeżeli po 1–2 sesjach wystąpi pogorszenie funkcji, powiększone siniaki, niegojące się zmiany skórne lub objawy systemowe — przerwać terapię i skonsultować z lekarzem.

11. Specyficzne uwagi dotyczące najczęstszych współistniejących jednostek chorobowych

• Choroby sercowo-naczyniowe: unikać silnych, długotrwałych przyssań; monitorować znamiona duszności i ból w klatce piersiowej.

• Antykoagulacja/antyagregacja: nie modyfikować leków bez konsultacji lekarskiej; zwiększona skłonność do siniaków i hematomów — planować łagodniejsze parametry.

• Cukrzyca: zadbać o kontrolę glikemii w dniu zabiegu; unikać obszarów z neuropatią czuciową bez dodatkowej oceny.

• Choroby płuc i niewydolność oddechowa: zapewnić komfortową pozycję pacjenta i możliwość krótkich przerw; obserwować zadyszkę.

• Zaburzenia poznawcze: potwierdzić zgodę z opiekunem; prowadzić rozmowę w sposób uproszczony i powtarzalny; zapewnić obecność opiekuna podczas i po zabiegu.

12. Edukacja pacjenta i opiekuna — elementy obowiązkowe instrukcji poszabiegowej

• Co obserwować: nasilony ból, obfite krwawienie, zmiana koloru kończyn, duży obrzęk, gorączka.

• Jak postępować: chłodzenie miejscowe (jeśli zalecone), unikanie gorących kąpieli pierwszych 24 godzin, utrzymywanie kontaktu z terapeutą w razie wątpliwości.

• Kiedy natychmiast zgłosić się do lekarza: wymienione wyżej znamiona alarmowe.

Krótki przykład kliniczny
Pani M., 79 lat, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, zaawansowana retinopatia; przyjmuje aspirynę. Skarży się na przewlekłe napięcie karku utrudniające sen. Zastosowanie protokołu: przeprowadzono przedzabiegowy screening, potwierdzono brak objawów alarmowych; skonsultowano z lekarzem prowadzącym stabilność leczenia przeciwpłytkowego (lekarz rekomendował kontynuację bez zmian). Zastosowano małe silikonowe baniek z minimalnym nasysaniem w krótkich 45–60-sekundowych aplikacjach, z 5-minutową przerwą i kontrolą ciśnienia tętniczego. Pacjentka była monitorowana przez cały czas; po zabiegu wystąpiło niewielkie siniaczenie, pacjentka otrzymała instrukcje i telefon kontaktowy; plan powtórzenia terapii po 14 dniach, jeśli objawy się utrzymają.

Krótke ćwiczenie praktyczne (około 20–25 minut) — „Decyzja i adaptacja”
Cel: przećwiczyć szybkie, systematyczne podejmowanie decyzji u pacjenta starszego z chorobami współistniejącymi.

Krok po kroku:

1. (5 min) Scenariusz: prowadzący rozdaje kartę pacjenta z krótkim podsumowaniem (wiek, 2–3 choroby przewlekłe, lista leków, główny objaw). Uczestnik ma 2 minuty na ocenę, czy pacjent kwalifikuje się do zabiegu, jakie informacje brakują i czy potrzebna jest konsultacja lekarska.

2. (5 min) Krótka rozmowa symulowana: uczestnik przeprowadza skrócony wywiad z „pacjentem” (rolę może pełnić inny kursant), zwracając uwagę na objawy alarmowe i potwierdzając obecność opiekuna.

3. (6–8 min) Plan zabiegu: na podstawie zebranych informacji uczestnik przygotowuje zmodyfikowany plan (wybór bańki, nasysanie, czas ekspozycji, monitoring, instrukcja poszabiegowa).

4. (4–5 min) Omówienie: grupa i prowadzący omawiają wybór i ewentualne alternatywy; trener zwraca uwagę na zasadę dokumentacji, konieczność konsultacji, kryteria przerwania i komunikacji z zespołem medycznym.

Wskazówki do ćwiczenia: trener ocenia, czy uczestnik uwzględnił leki wpływające na krzepliwość, czy zaplanowano asystę przy wstawaniu, czy przewidziano odstęp między kolejnymi zabiegami i sposób poinstruowania opiekuna.

Zastosowanie tego protokołu w praktyce wymaga dyscypliny dokumentacyjnej, jasnej komunikacji z innymi członkami zespołu medycznego oraz elastyczności w dostosowywaniu parametrów zabiegów.

5. Zasady postępowania i przeciwwskazania w ciąży (I–III trymestr)

I. Fizjologiczne uwarunkowania wpływające na decyzje terapeutyczne

• Układ krążenia: w ciąży objętość krwi i minutowa pojemność serca rosną (szczególnie w II trymestrze), co zmienia reakcję na ból i stres, a także wpływa na możliwość powstawania obrzęków czy zasinień po zabiegach miejscowych.

• Hemostaza: ciąża jest stanem hiperkoagulacji — zwiększa to ryzyko zakrzepicy, ale też jednocześnie modyfikuje ryzyko tworzenia się siniaków i krwiaków w tkankach poddawanych interwencjom.

• Zmiany skórne i tkankowe: skóra staje się bardziej rozciągnięta, naczyniowa i wrażliwa; pojawiają się rozstępy, teleangiektazje i przebarwienia, które zmieniają reakcję na przyssanie baniek.

• Układ hormonalny i unerwienie: wzrost progesteronu i relaksyny wpływa na wiotkość więzadeł i powięzi — należy uwzględnić zmienioną mechanikę ciała przy planowaniu lokalizacji i siły terapii.

II. Zasady ogólne postępowania terapeutycznego w ciąży

1. Zawsze uzyskać potwierdzenie prowadzenia ciąży i statusu położniczego — data ostatniej miesiączki, termin porodu, obecność komplikacji w wywiadzie.

2. Współpraca z prowadzącym położnikiem: przed planowaną terapią skontaktować się z lekarzem prowadzącym przy występowaniu jakichkolwiek niejasności lub współistniejących schorzeń. Decyzje o modyfikacji leczenia dokumentować.

3. Informacja i zgoda: szczegółowe omówienie z pacjentką możliwych korzyści, ryzyk i alternatyw; uzyskać świadomą zgodę na piśmie, przy czym przy zabiegach o podwyższonym ryzyku dokumentować również konsultację lekarską.

4. Unikać inwazyjnych procedur (nacinanie, mokra hijama) — mokra hijama w ciąży jest ogólnie odradzana i powinna być rozważana jedynie w wyjątkowych okolicznościach i pod nadzorem uprawnionego personelu medycznego.

5. Priorytet bezpieczeństwa płodu: eliminować lub minimalizować czynniki stresowe, pozycjonowanie, długie ekspozycje i silne przyssania w rejonach przybliżonych do jamy brzusznej i krzyżowo-biodrowej.

III. Przeciwwskazania odnoszące się do ciąży (ogólne i trymestralne)
A. Przeciwwskazania absolutne (bez względu na trymestr):

• Aktywne krwawienie z dróg rodnych, świeże krwawienie z moczu lub krwawienie po zabiegu położniczym.

• Nieustabilizowane zaburzenia krzepnięcia lub przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych bez zgody lekarza prowadzącego do ewentualnej modyfikacji.

• Ostra choroba układowa, gorączka, objawy sepsy.

• Potwierdzona ciąża zagrożona (np. podejrzenie poronienia w toku) — w takim wypadku każdy zabieg powinien być skonsultowany z lekarzem.

B. Przeciwwskazania względne (wymagają oceny i modyfikacji):

• Nadciśnienie indukowane ciążą i stan przedrzucawkowy — unikać silnych zabiegów wywołujących ból lub znaczący hemodynamiczny stres.

• Placenta praevia, podejrzenie odklejenia łożyska, krwawienia w ostatnich tygodniach.

• Wielowodzie, ryzyko przedwczesnego porodu — ostrożność przy pracy w okolicy lędźwiowo-krzyżowej i dolnych partii tułowia.

• Ciężka anemia — ocena przypadku przed zabiegiem; ograniczyć obszary manipilacji zwiększające miejscowe krwawienia.

C. Przeciwwskazania trymestralne — szczegóły:

• I trymestr (do 12. tygodnia): unikać silnych bodźców mechanicznych i inwazyjnych procedur, ponieważ jest to okres organogenezy i większej wrażliwości płodu. Zabiegi jedynie o niskiej intensywności; preferować techniki minimalnego przyssania i krótkiego czasu ekspozycji.

• II trymestr (13.–26. tydzień): okres względnie bezpieczniejszy hemodynamicznie; można stosować łagodne do umiarkowanych technik leczniczych z zachowaniem dystansu od brzucha i dolnej części krzyżowo-biodrowej. Wskazane monitorowanie parametrów u pacjentek z chorobami współistniejącymi.

• III trymestr (27. tydzień do porodu): unikać silnych technik w dolnej części pleców i okolicy krzyżowej, minimalizować czas terapii i stawiać większy nacisk na pozycjonowanie leżące bez ucisku żyły głównej dolnej (unikać długiego leżenia na plecach). W przypadku objawów przedwczesnych skurczów lub krwawienia — bezwzględne odroczenie i kontakt z położnikiem.

IV. Lokalizacje zabiegów i ograniczenia anatomiczne w ciąży

• Zabiegi na brzuchu i bezpośrednio nad macicą: generalnie przeciwwskazane w każdym trymestrze — unikać aplikacji baniek na powłoki brzuszne.

• Dolna część krzyżowa i miednica: w II trymestrze możliwe bardzo łagodne i krótkotrwałe aplikacje, ale w III trymestrze zaleca się ich unikanie lub stosowanie jedynie przy wyraźnej wskazanej konieczności i po konsultacji z położnikiem.

• Klatka piersiowa i okolica łopatek: zazwyczaj bezpieczna lokalizacja pod warunkiem, że sesja nie wywołuje silnego bólu ani znacznego wzrostu ciśnienia. Uwaga przy masywnych zmianach naczyniowych.

• Kończyny: strefy kończyn dolnych mogą wymagać ostrożności u pacjentek z obrzękami, żylakami czy skłonnością do zakrzepicy — preferować delikatne, przesuwne techniki i krótkie ekspozycje.

V. Parametry techniczne — praktyczne rekomendacje (ciśnienie, czas, sprzęt)

1. Nasysanie: stosować niższe wartości podciśnienia niż u pacjentek niebędących w ciąży; preferować minimalne komfortowe przyssanie. Jeśli używamy pompki elektrycznej: programy niskiego natężenia.

2. Czas ekspozycji: krótkie cykle 30–60 sekund przy pierwszym przyłożeniu (test tolerancji), maksymalnie do 3–5 minut na obszar przy powtarzających się, bardzo ostrożnych aplikacjach; dłuższe sesje tylko po ocenie tolerancji i konsultacji.

3. Liczba baniek i obszary: ograniczyć liczbę jednoczesnych baniek; preferować sekwencyjne, punktowe podejście.

4. Sprzęt: miękkie silikonowe bańki daje lepszą regulację i mniejsze ryzyko uszkodzeń; unikać ostrych krawędzi i dużych szklanych baniek u pacjentek z cienką skórą.

5. Przerwy: pomiędzy cyklami dawać przerwy (min. 5–10 minut) i kontrolować samopoczucie pacjentki; w razie nieprawidłowości natychmiast przerwać.

VI. Monitorowanie i dokumentacja specyficzna dla ciąży

• Przed zabiegiem: notować aktualny tydzień ciąży, ewentualne wyniki badań (np. Hb, leki przeciwzakrzepowe), wszelkie objawy alarmowe; potwierdzić obecność opiekuna, jeśli wskazane.

• W trakcie zabiegu: obserwować objawy presyncopalne, bólowe, skurcze macicy (subiektywne odczucia) — zapytać pacjentkę o odczucia co 1–2 minuty.

• Po zabiegu: krótka kontrola po 15–30 minutach; zalecenie obserwacji domowej i kontaktu w razie krwawienia, bólu skurczowego czy zmiany ruchów płodu (w przypadku ciąży zaawansowanej).

• Zapisywać wszystkie konsultacje z położnikiem oraz zalecenia z nimi związane.

VII. Postępowanie w sytuacjach alarmowych specyficznych dla ciąży

• Nagłe krwawienie po zabiegu: ucisk miejscowy, pozycja boczna bez ucisku brzucha, natychmiastowe wezwanie opieki medycznej; dokumentacja i kontakt z położnikiem.

• Objawy skurczowe lub zwiększona aktywność macicy: przerwać zabieg, skontrolować i natychmiast skontaktować się z lekarzem — w przypadku przedwczesnego porodu konieczne dalsze postępowanie w szpitalu.

• Gorączka, objawy infekcji: odroczyć zabiegi i skierować na konsultację medyczną — ciąża predysponuje do powikłań.

VIII. Edukacja pacjentki — kluczowe punkty do przekazania

• Wyraźne zakomunikowanie, które obszary będą bezpieczne, a które wykluczone; zasady co do czasu i intensywności zabiegu.

• Instrukcje obserwacji: kiedy dzwonić do gabinetu, kiedy do położnika, a kiedy na pogotowie (krwawienie, skurcze, utrata ruchów płodu w zaawansowanej ciąży).

• Znaczenie informowania terapeuty o wszelkich nowych objawach pojawiających się między sesjami.

Krótki przykład kliniczny
Pacjentka, 34 lata, 20. tydzień ciąży (II trymestr), zgłasza przewlekły ból międzyłopatkowy nasilający się przy długim siedzeniu. W wywiadzie: ciąża przebiega prawidłowo, brak krwawień, brak leków przeciwkrzepliwych. Postępowanie: uzyskanie zgody prowadzącego położnika, zastosowanie małych silikonowych baniek na okolice łopatek z minimalnym nasysaniem; pierwsza aplikacja testowa 45 sekund, przerwa 10 minut, następne dwie aplikacje po 60 sekund każda. Pacjentka monitorowana, brak objawów niepożądanych. Po zabiegu zalecono krótkie ćwiczenia rozciągające i kontrolę za 7–14 dni; dokumentacja zawierała zapis konsultacji z położnikiem.

Krótke ćwiczenie praktyczne (15–20 minut) — „Szybki triage i planowanie”
Cel: nauczyć się w ciągu kilku minut przeprowadzać bezpieczny triage i zaplanować modyfikację zabiegu u pacjentki w II trymestrze.

Przebieg:

1. (3 min) Szybki wywiad: trener przedstawia kartę pacjentki (wiek, tydzień ciąży, 1–2 choroby współistniejące, lista leków). Uczestnik formułuje wstępną decyzję: wykonać zabieg/odroczyć/konsultować z lekarzem.

2. (7–10 min) Plan zabiegu: uczestnik opisuje konkretną modyfikację (lokalizacja, typ bańki, nasysanie, czas, monitoring), sposób informowania pacjentki oraz zapisów w dokumentacji.

3. (5 min) Feedback: prowadzący ocenia czy uczestnik uwzględnił trymestr, przeciwwskazania, sposób komunikacji z położnikiem oraz instrukcje poszabiegowe.

Wskazówka: podczas ćwiczenia należy zawsze zawrzeć przynajmniej jedną alternatywę terapeutyczną (np. techniki terapeutyczne bezbaniekowe, ćwiczenia, fizykoterapia) dla przypadków, gdzie ryzyko przewyższa potencjalne korzyści.

6. Modyfikacje pozycji i lokalizacji baniek dla kobiet w ciąży

1. Zasady praktyczne przed ustawieniem pacjentki

• Ustaw stanowisko tak, aby dostęp do obszaru terapii był wygodny bez konieczności silnego odginania ciała pacjentki. Przygotuj dodatkowe podpory: klin pod biodra (klin piankowy), wałki, małe poduszki, koc, klin pod kolana oraz poduszki na głowę.

• Zadbaj o komfort termiczny i intymność — cienka warstwa materiału między skórą a bańką może poprawić komfort, jeśli pacjentka tego potrzebuje.

• Krótkie poinstruowanie: przed założeniem baniek poproś pacjentkę, aby zgłaszała każde uczucie dyskomfortu, zawroty głowy, duszność lub skurcze. Komunikacja powinna być ustalona i prosta (np. „powiedz STOP, jeśli coś nie tak”).

• Ergonomia terapeuty: ustaw się tak, aby nie osłabiać stabilności pacjentki podczas manipulacji (stabilne podparcie stóp, niskie ułożenie prostownika tułowia). Korzystaj z ruchów krótkich i kontrolowanych.

2. Pozycje szczegółowe i ich praktyczne adaptacje

A. Pozycja siedząca (wyprostowana / półsiedząca) — zastosowanie i technika

• Zastosowanie: idealna przy pracy w obrębie karku, mięśni przykręgosłupowych górnej części pleców, okolicy łopatek oraz dolnych kwadrantów kończyn górnych.

• Adaptacja: fotel z oparciem pod kątem 100–120° lub leżanka w pozycji półsiedzącej; pod plecy i pod głowę dodaj miękkie podpory. Jeśli stosujesz bańki przesuwne (gliding), wykonuj je krótkimi pociągnięciami po mięśniu, nie ciągnąc długimi odcinkami.

• Lokalizacje: okolice przykręgosłupowe od Th1 do Th12 (poza dolnym polem przykręgosłupowym w zaawansowanej ciąży — zob. modyfikacje specyficzne); mięsień czworoboczny, okolice łopatkowe.

• Bezpieczeństwo: kontroluj oddech i napięcie pacjentki; jeśli pojawi się dyskomfort w dolnej części klatki piersiowej lub uczucie ucisku, przerwij.

B. Pozycja boczna (leżenie na boku) — standard i warianty

• Zastosowanie: szerokie zastosowanie — dostęp do bocznych partii pleców, bocznych części biodra, pośladków (części górno-bocznej) oraz okolicy łopatek przy mniejszym obciążeniu macicy.

• Ustawienie praktyczne: pacjentka leży na boku z wałkiem między kolanami i jednym klinem pod brzuch (dostosowanym do wielkości brzucha). Górna kończyna przedłużona na poduszce dla stabilizacji łopatki. Terapeuta powinien być po stronie przedniej pacjentki dla łatwego dostępu.

• Lokalizacje: pas przykręgosłupowy po stronie górnej, okoliczne linie powięziowe, górna część pośladka (górno-boczna 1/3) — unikać silnego przyssania bezpośrednio na tkankę bardzo boczną dolnej części brzucha.

• Ruchy i czas: krótkie cykle 45–90 s, kontrola temperatury i krążenia w kończynie dolnej.

C. Pozycja leżąca „na klatce/na brzuchu” — adaptacje (ograniczone)

• Zastosowanie: dostęp do całej tylnej linii powięziowej (od karku do bioder) jest optymalny w warunkach nieciężarnej ciąży lub w bardzo wczesnej fazie — jeżeli używane, wymagają specjalnych podkładek i otworów.

• Adaptacja techniczna: zamiast całkowitego leżenia na brzuchu stosuje się ułożenie „na brzuchu z odciążeniem” — specjalne łoże z otworem lub kliny pod miednicę umożliwiające swobodne ułożenie brzucha. Należy mieć pewność, że ułożenie nie powoduje ucisku i że pacjentka czuje się komfortowo.

• Lokalizacje: cała linia przykręgosłupowa, mięśnie pośladkowe górne; stosować bańki silikonowe o mniejszym nasysaniu.

• Czas: skrócony, z częstymi przerwami i stałą komunikacją.

D. Pozycja stojąca / półstojąca i klęcząca — zastosowania punktowe

• Zastosowanie: przy pracy nad odruchowymi punktami w okolicy łopatek, obszarach przykręgosłupowych górnej części pleców lub kończyny górnej; przydatna, gdy leżenie jest niewygodne.

• Adaptacja: pacjentka stoi oparta o oparcie, terapeuta aplikuje bańki pionowo lub wykonuje techniki przesuwne; przy klęczeniu pacjentka opiera się na poduszce, tułów lekko pochylony.

• Lokalizacje: górna część pleców, bark; unikać aplikacji poniżej linii miednicy w sposób obciążający brzuch.

E. Pozycja „na czterech” z modyfikacjami — zastosowanie ograniczone

• Zastosowanie: krótkie, punktowe techniki odbarczające w rejonie miednicy lub dolnego odcinka pleców, gdy pacjentka zgłasza ulgę w odciążeniu mięśni.

• Adaptacja: dodatkowe podpory pod kolana i ramiona, krótkie trwania aplikacji, umożliwienie łatwego przejścia do pozycji bocznej lub siedzącej.

3. Mapowanie lokalizacji baniek z uwzględnieniem zmiany postawy i rozszerzenia tułowia

• Przy wyborze lokalizacji kieruj się liniami anatomicznymi i palpacyjną oceną napięcia, nie schematem „kopiuj-wklej”. Przy każdym ułożeniu wykonaj szybki palpacyjny przegląd — obszary napięte, bolesne, przesunięte.

• Unikaj centralnych, głębokich przyłożeń w rejonie miednicy bez konsultacji; preferuj aplikacje bardziej proksymalne (wyżej na pośladku, bocznie na górnym brzegu talerza biodrowego) zgodnie z komfortem pacjentki.

• Dla obszarów ramienno-łopatkowych stosuj krótsze, szersze bańki (większa średnica, mniejsze nasysanie) aby zmniejszyć punktowy ucisk i rozłożyć siłę na większej powierzchni.

4. Technikalia aplikacji zależne od pozycji

• Regulacja nasysania: w pozycjach, gdzie pacjentka jest mniej stabilna (siedząca, półsiedząca), stosuj delikatne nasysanie — najpierw testowe 10–30 s.

• Przesuwanie baniek (gliding): w pozycjach siedzących i stojących krótkie pociągnięcia w kierunku naturalnego przebiegu mięśnia; nie przesuwaj do granicy ruchu stawowego.

• Sekwencje: zaczynaj od obszarów bardziej odległych od brzucha, przechodząc stopniowo w kierunku miejsc wymagających terapii — to pozwala pacjentce oswoić bodziec.

5. Drobne modyfikacje dla typowych problemów w ciąży (praktyczne wskazówki)

• Obrzęki kończyn dolnych: pracuj z bańkami przesuwającymi w kierunku serca, ale z mniejszym nasysaniem; uprzedź pacjentkę o możliwym uczuciu „ciągnięcia”.

• Ból karku/ramion: preferuj pozycję siedzącą z lekkim odchyleniem i bańkami o większej średnicy, krótkim czasem ekspozycji.

• Ból międzyłopatkowy: pozycja półsiedząca lub boczna; aplikuj bańki wzdłuż linii między łopatkami równolegle do przebiegu mięśni.

6. Procedury adaptacyjne dla zaawansowanej ciąży — praktyczne detale (unikaj uogólnień)

• Zwiększ liczbę podpór pod kończyny i tułów, stosuj krótsze cykle oraz większe przerwy; terapeuta powinien być gotowy do natychmiastowego odciążenia lub zmiany pozycji.

• Wykorzystaj techniki półprzesuwne zamiast silnych, statycznych przyssań — mniejsze ryzyko nieprzyjemnych wrażeń uczuciowych i lepsza tolerancja.

7. Monitorowanie efektu w kontekście pozycji i lokalizacji

• Po każdej serii aplikacji szybko oceniaj zmiany w napięciu, odczucia bólowe i globalny komfort pacjentki. Zapisuj lokalizacje i parametry (czas, rodzaj baniek, siła nasysania) — ułatwia to planowanie kolejnych sesji.

• W razie trudności z tolerancją zmień pozycję na bardziej odciążającą i ponownie oceń.

Krótki przykład praktyczny
Pacjentka w 26. tygodniu zgłasza silne napięcie i ból między łopatkami związany z pracą przy biurku. Plan: siedząca pozycja półsiedząca (kąt oparcia ~110°), podparcie lędźwiowe i poduszka pod głowę. Użycie silikonowych baniek o średnicy 5–6 cm, niskie nasysanie testowe 15 s, potem dwa cykle po 60 s na oba pola przyłopatkowe, technika przesuwna w kierunku od kręgosłupa do bocznej krawędzi łopatki. Po sesji krótka ocena zakresu ruchu barków i samopoczucia — pacjentka zgłasza zmniejszenie napięcia o 60%. Zapis w dokumentacji: pozycja, parametry baniek, subiektywna ocena pacjentki.

Krótke ćwiczenie praktyczne (10–15 minut) — „Szybkie ustawienie i test tolerancji”

1. Cel: w warunkach szkoleniowych praktycznie przećwiczyć ustawienie pacjentki w pozycji bocznej i półsiedzącej oraz wykonać test tolerancji bańki.

2. Przebieg:
   a) Instruktor dzieli uczestników na pary. Jeden odgrywa rolę pacjentki (symulacja 24–28 tygodnia ciąży), drugi terapeuty.
   b) Terapeuta przygotowuje stanowisko: kliny, wałek między kolanami, poduszka pod głowę. (3 minuty)
   c) Wybór lokalizacji: terapeuta lokalizuje pole przykręgosłupowe w odcinku Th4–Th8 (palpacyjnie). (2 minuty)
   d) Aplikacja testowa: założenie silikonowej bańki z minimalnym nasysaniem na 20–30 sekund; monitorowanie reakcji pacjentki; następnie krótkie usunięcie i omówienie decyzji dotyczącej dalszego postępowania. (5–7 minut)

3. Omówienie: każdy uczestnik opisuje, jakie modyfikacje zastosował i dlaczego; instruktor wskazuje błędy ergonomiczne i komunikacyjne.

Uwagi końcowe (praktyczne)

• Dokumentuj każdą sesję szczegółowo: pozycję, liczbę i wielkość baniek, czas ekspozycji, subiektywną ocenę pacjentki oraz ewentualne modyfikacje w trakcie zabiegu.

• Elastyczność i empatia wobec pacjentki są kluczowe — każda ciąża jest inna; duasz zmysł palpacyjny i umiejętność szybkiej adaptacji pozycji zapewniają bezpieczeństwo i skuteczność terapii.

7. Postępowanie w pracy z osobami niepełnosprawnymi i zależnymi

Ocena i przygotowanie przed sesją

• Ocena funkcjonalna: przed każdym zabiegiem wykonaj skróconą, ukierunkowaną ocenę funkcjonalną obejmującą: poziom mobilności (np. wskazówki do poruszania się z pomocą/bez), kontrolę posturalną, zakresy ruchu, obecność zaburzeń czucia, stan skóry (ryzyko odleżyn), stopień samodzielności w czynnościach ADL oraz tolerancję leżenia/pozycji siedzącej. Notuj specyficzne ograniczenia (np. spastyczność, zespół bólowy neuropatyczny).

• Ocena kognitywna i komunikacyjna: oceń zdolność pacjenta do rozumienia prostych instrukcji, zdolność werbalnej komunikacji i ewentualne bariery (afazja, demencja, zaburzenia słuchu/wzroku). Dostosuj formę komunikacji (proste zdania, sygnały nieverbalne, potwierdzenie zrozumienia).

• Środowisko i logistyka: sprawdź drogę dostępu do gabinetu (szerokość drzwi, progi), obecność urządzeń wspomagających (wózek, balkoniki, podnośnik). Przygotuj dodatkowe podpory, pasy stabilizacyjne, antystatyczne maty i miękkie wałki. Zapewnij obecność opiekuna, jeśli pacjent wymaga pomocy przy transferze lub ma ograniczoną autonomię decyzyjną.

• Zgoda i upoważnienia: upewnij się, że posiadasz świadomą zgodę pacjenta lub uprawnione oświadczenie opiekuna/prawnego przedstawiciela. W przypadku wątpliwości co do zdolności do wyrażenia zgody, dokumentuj przebieg rozmowy i kontakt z opiekunem.

Bezpieczeństwo podczas transferu i pozycjonowania

• Transfery: wybieraj metodę transferu adekwatną do stopnia samodzielności — samodzielny, z częściową pomocą, przy użyciu pasa transferowego, z wykorzystaniem podnośnika pacjenta. Zawsze komunikuj kolejność ruchów pacjentowi i opiekunowi; jeśli korzystasz z podnośnika, zweryfikuj sprawność sprzętu, połączenia i obciążenia znamionowe.

• Stabilizacja i ochrona brzucha/klatki: u osób o ograniczonej kontroli tułowia stosuj dodatkowe podpory lędźwiowe i pasy stabilizujące, unikając jednak nadmiernego ucisku. U pacjentów zależnych zwracaj uwagę na ułożenie głowy i szyi, aby zapobiec zaciśnięciu dróg oddechowych.

• Zapobieganie urazom skóry: przed założeniem baniek kontroluj stan skóry w miejscu aplikacji — unikać obszarów ze zmienioną strukturą, otwartymi ranami, świeżymi bliznami, siniaczeniem lub znaczną atrofia tkanki podskórnej. Stosuj bariery ochronne (np. cienka gaza) gdy konieczne, ale pamiętaj o wpływie na efekt terapeutyczny.

Dostosowanie technik i parametrów terapii

• Siła nasysania i czas ekspozycji: u pacjentów zależnych i z obniżoną odpornością tkankową stosuj mniejsze nasysanie i krótsze cykle (np. 30–60 s przy testowym nasysaniu, raczej niż długie statyczne 3–5 min). Zwiększ częstotliwość kontroli skóry w trakcie i po zabiegu.

• Wybór baniek: preferuj silikonowe lub plastikowe o większej średnicy z możliwością regulacji nasysania, by rozłożyć siłę na większej powierzchni. Unikać małych, głęboko działających baniek na cienkiej skórze.

• Techniki przesuwne (gliding) vs. statyczne: techniki przesuwne lepiej tolerowane u pacjentów z ograniczoną zdolnością komunikacji, ponieważ umożliwiają stopniowe zwiększanie intensywności i ciągłą obserwację skóry i reakcji.

• Modyfikacje u pacjentów z spastycznością: unikaj gwałtownych pociągnięć i stosuj delikatne, powolne ruchy w kierunku rozluźnienia; można połączyć krótkie przyssanie z delikatnym mobilizowaniem kończyny, aby zmniejszyć odruch.

Komunikacja i współpraca z opiekunami oraz zespołem

• Szkolenie opiekuna: przed zabiegiem instruuj opiekuna jak pomagać przy transferze, jak obserwować objawy niepożądane i jak utrzymywać komunikację z pacjentem. Zapewnij prostą instrukcję pisemną z punktami kontrolnymi.

• Współpraca interdyscyplinarna: w razie wątpliwości dotyczących stanu skóry, odżywienia, ryzyka odleżyn czy wyraźnego pogorszenia funkcji, skonsultuj się z pielęgniarką prowadzącą, lekarzem rodzinnym lub rehabilitantem. Uzgodnij ścieżki eskalacji.

Postępowanie przy specyficznych problemach towarzyszących niepełnosprawności

• Zaburzenia czucia: u pacjentów z zaburzeniami czucia (neuropatia, uszkodzenie rdzenia) wykonuj test tolerancji z minimalnym nasysaniem i krótką ekspozycją; po zabiegu szczegółowo obejrzyj skórę oraz sprawdź ewentualne zmiany kolorystyczne czy przegrzanie.

• Problemy naczyniowe (zakrzepica, żylaki): w przypadku podejrzenia VTE lub rozległych żylaków unikaj intensywnego nasysania w rejonie zagrożonym; skonsultuj z lekarzem.

• Ograniczenia oddechowe i układowe: u osób z ograniczonym rezerwuem oddechowym unikaj ułożenia, które zwiększa ucisk na przeponę; preferuj pozycje półsiedzące i częstsze przerwy.

Monitorowanie, dokumentacja i kryteria przerwania zabiegu

• Monitorowanie śródzabiegowe: obserwacja barwy skóry, temperatury, objawów bólowych, tętna i oddechu — zwłaszcza u pacjentów niemożliwych do werbalnego zgłaszania dolegliwości. Wprowadzaj proste sygnały (np. ściśnięcie dłoni terapeuty) jeśli pacjent może współpracować.

• Kryteria przerwania: natychmiast przerwać zabieg przy: nagłym spadku tolerancji (pallor, bladość), duszności, omdleniu, znacznym bólu, pojawieniu się wychłodzenia lub nagłych zmian skórnych (pęcherze, znaczne zaczerwienienie wykraczające poza normalne zabarwienie).

• Dokumentacja: szczegółowo rejestruj: ułożenie pacjenta, metodę transferu, sprzęt użyty do stabilizacji, rodzaj baniek, siłę nasysania, czas ekspozycji, obserwacje śród- i pozabiegowe oraz informację przekazaną opiekunowi.

Aspekty etyczne, prawne i opiekuńcze

• Samodzielność i autonomia: respektuj życzenia pacjenta w zakresie komfortu i granic cielesnych; jeśli pacjent ma ograniczoną zdolność decyzyjną, upewnij się co do legalności zgody udzielonej przez opiekuna.

• Granice kompetencji: jeśli pacjent ma skomplikowane schorzenia współistniejące (np. aktywna infekcja, brak kontroli nad krwawieniem, zaawansowana niewydolność), nie podejmuj procedury bez konsultacji i jasnej zgody lekarza prowadzącego.

• Współpraca z domem opieki: ustal jasne procedury odwrotu w razie niepożądanych zdarzeń oraz sposób dokumentacji i raportowania do placówki.

Krótki przykład praktyczny
Pacjentka z porażeniem połowicznym lewostronnym, zależna od opiekuna przy transferze, zgłasza ból w okolicy łopatki prawej po długotrwałym siedzeniu na wózku. Plan: transfer na leżankę przy pomocy dwóch opiekunów i pasa transferowego; ułożenie boczne z klinem pod brzuchem i wałkiem między kolanami. Wybór: silikonowa bańka o średnicy 6 cm, minimalne nasysanie testowe 20 s, dwa cykle po 60 s z techniką przesuwania od kręgosłupa w kierunku kąta łopatki. W trakcie każdej aplikacji monitorowanie barwy skóry i reakcji pacjentki; po zabiegu ocena ROM barku i instrukcja dla opiekuna o ćwiczeniu delikatnego rozciągania i pozycyjnego odciążenia wózka.

Krótke ćwiczenie praktyczne (15 minut) — „Scenariusz: pacjent zależny z ograniczeniem czucia”

1. Cel: przećwiczyć procedurę przygotowania, transferu i krótkiej aplikacji bańki u pacjenta zależnego z zaburzeniem czucia.

2. Przebieg:
   a) Podział na trójki: terapeuta, pacjent (symulacja), opiekun. (1 minuta)
   b) Szybka ocena bezpieczeństwa (dostęp, sprzęt, stan skóry) — terapeuta wykonuje palpacyjną kontrolę w miejscu aplikacji. (2 minuty)
   c) Transfer z wózka na leżankę przy użyciu pasa transferowego i pomocy opiekuna — zwracanie uwagi na komunikację i prawidłowe ustawienie (5 minut).
   d) Aplikacja testowa: silikonowa bańka, minimalne nasysanie 20–30 s, obserwacja reakcji skóry; usunięcie i omówienie obserwacji. (4–5 minut)

3. Refleksja: krótkie omówienie decyzji dotyczących siły nasysania, pozycji i planu na kolejne sesje.

8. Kryteria eskalacji opieki i procedury skierowań w przypadkach komplikacji

Kryteria natychmiastowej eskalacji (wezwanie pogotowia lub bezpośrednie skierowanie na SOR)

1. Nagłe, zagrażające życiu objawy u pacjenta po zabiegu bańkami — silny spadek świadomości, niestabilność hemodynamiczna (ciśnienie tętnicze skrajnie niskie lub przyspieszone tętno z objawami wstrząsu), ciężka duszność, sinica. Takie sytuacje wymagają natychmiastowego wezwania pomocy (999/112) i natychmiastowego przekazania informacji ratownikom. northerncarealliance.nhs.uk

2. Objawy sugerujące sepsę po zabiegu (szczególnie u osób starszych i osób z chorobami współistniejącymi): gorączka z dreszczami lub bardzo wysoka temperatura, hipotermia, przyspieszone tętno, przyspieszony oddech, zaburzenia świadomości, znaczne osłabienie. Wystąpienie takich objawów wymusza pilne skierowanie do SOR/oddziału chorób zakaźnych lub wezwanie pogotowia. northerncarealliance.nhs.uk

3. Nagły rozwój objawów neurologicznych sugerujących kompresję rdzenia / zespół ogona końskiego: nowe, postępujące osłabienie kończyn, nagła utrata kontroli nad pęcherzem lub jelitami, „siedzeniowy” niedosłuch czuciowy (saddle anaesthesia), narastające drętwienia i parastezje. To wskazanie do natychmiastowego wysłania pacjenta na SOR z pilną konsultacją neurologiczną/neurochirurgiczną. Right Decisions

4. Silne, niekontrolowane krwawienie miejscowe (zwłaszcza po zabiegach mokrych/hijama) lub dowody na ogólnoustrojowe krwawienie (omdlenie, spadek ciśnienia, tachykardia) — natychmiastowa eskalacja, wezwanie pogotowia. Osoby przyjmujące leki przeciwzakrzepowe wymagają szybkiej oceny w SOR (kontrola INR, uzupełnienie płynów, monitorowanie). physiotattva.com

5. Podejrzenie ciężkich powikłań skórno-mięśniowych: szybko rozwijający się obszar zaczerwienienia, bolesność, pęcherze z treścią ropną, gnilny zapach, gorączka — pilne skierowanie do SOR lub oddziału chirurgii w celu oceny zakażenia tkanki miękkiej/nekrotyzującego zapalenia. physiotattva.com

Kryteria pilnej (w ciągu 24 godzin) konsultacji ambulatoryjnej lub kontaktu ze specjalistą

1. Utrzymujący się lub narastający ból nieustępujący po standardowych interwencjach (odpoczynek, modyfikacja zabiegów, przeciwbólowe środki zależnie od kompetencji) — skierowanie do lekarza POZ lub specjalisty rehabilitacji/ortopedy.

2. Znaczne nasilenie obrzęku w obrębie pola zabiegowego, trudności w poruszaniu kończyną, znaczne ograniczenie funkcji — pilna ocena ambulatoryjna.

3. Objawy sugerujące powikłania ginekologiczne u pacjentki w ciąży (krwawienie o umiarkowanym nasileniu bez cech wstrząsu, bóle podbrzusza) — pilne skierowanie do położnej/oddziału ginekologiczno-położniczego (najlepiej tego samego dnia). elht.nhs.uk+1

4. U dzieci: wysoka gorączka >38,5°C utrzymująca się >24 h po zabiegu, senność, wymioty, odwodnienie, zaburzenia oddychania lub narastające objawy lokalne — pilny kontakt z pediatrą lub SOR.

5. Osoby starsze z nagłym pogorszeniem funkcji poznawczych, upadkiem z urazem głowy, silnym bólem utrzymującym się mimo zastosowanych środków — pilna konsultacja medyczna. northerncarealliance.nhs.uk

Procedura skierowania — krok po kroku (postępowanie systemowe dla terapeuty)

1. Natychmiastowe zatrzymanie procedury i ocena stanu pacjenta: ABC (drożność dróg oddechowych, oddech, krążenie), pomiar parametrów życiowych (tętno, RR, saturacja, temperatura), krótki wywiad o lekach (przeciwzakrzepowe, immunosupresja), chorobach współistniejących. Zapisz wyniki i porównaj z wyjściowym stanem przed zabiegiem.

2. Jeśli sytuacja wymaga SOR/pogotowia — wezwij pomoc i przygotuj krótkie, uporządkowane przekazanie: i) dane identyfikacyjne pacjenta, ii) krótki opis zabiegu (rodzaj bańkowania, mokre/suche, czas zakończenia), iii) objawy alarmowe i aktualne parametry życiowe, iv) alergie i leki (szczególnie przeciwzakrzepowe), v) wykonane interwencje (tamponada, ucisk, opatrunek), vi) kontakt do osoby opiekującej się pacjentem. Dokumentuj każdą czynność. northerncarealliance.nhs.uk

3. Jeśli wymagane jest skierowanie ambulatoryjne (pilne, w ciągu 24 h) — skontaktuj się telefonicznie z POZ, oddziałem specjalistycznym (ortopedia, ginekologia-położnictwo, pediatria) lub zorganizuj transport pacjenta. W treści skierowania umieść: opis obrażeń/powikłań, zdjęcia pola zabiegowego (jeśli bezpieczne), datę/godzinę zabiegu, aktualne objawy i stosowane leki. Zalecane jest dołączenie kopii karty zabiegu i formularza zgody. physiotattva.com

4. W przypadkach ciążowych — natychmiastowy kontakt z położną lub oddziałem ginekologicznym (szczególnie przy krwawieniu, zmniejszeniu ruchów płodu, bólach). Gdy pacjentka jest w drugiej połowie ciąży i zgłasza zmniejszone ruchy płodu lub krwawienie, należy zainicjować natychmiastowe badanie położnicze (monitorowanie KTG, USG) i pilne przyjęcie, jeśli zaleci to konsultant. rcog.org.uk+1

5. Osoby przyjmujące leki przeciwzakrzepowe: przy każdym powikłaniu krwotocznym skonsultować się z lekarzem (SOR) z prośbą o oznaczenie INR/parametrów krzepnięcia i ewentualną rewizję leczenia przeciwzakrzepowego. Nie próbuj odwracać działania leków samodzielnie poza podstawowymi procedurami ucisku i opatrunku. physiotattva.com

Komunikacja i dokumentacja (co wysyłać i jak rozmawiać)

1. Komunikacja powinna być zwięzła, faktograficzna i uporządkowana. Użyj schematu: kto — co — kiedy — jakie parametry — jakie interwencje. Przy przekazaniu ustnym (telefon) notuj czas rozmowy i osobę, z którą rozmawiałeś.

2. Dokumentuj: kartę zabiegu, opis powikłania, zdjęcia (ze zgodą pacjenta), pomiary parametrów życiowych, imiona osób obecnych i oświadczenia pacjenta. Zachowaj oryginalny formularz zgody.

3. Jeśli pacjent odmawia zgody na skierowanie mimo kryteriów eskalacji — udokumentuj odmowę na piśmie, opisz sposób udzielonej informacji o ryzyku i zalecanym postępowaniu. W miarę możliwości poproś o podpis pacjenta lub opiekuna. (W przypadku braku zdolności do wyrażenia zgody — postępuj zgodnie z zasadami obowiązującymi w placówce i wezwania pomocy).

Postępowanie pierwszej pomocy i monitorowanie do czasu przekazania opieki

• Tamponada i ucisk miejscowy przy krwawieniu, uniesienie kończyny, założenie jałowego opatrunku.

• W przypadku dużego obrzęku/bolesnego pola — chłodne okłady miejscowe (nie bezpośrednio na skórę), obserwacja zmian.

• Monitoruj co 5–15 minut podstawowe parametry życiowe, notuj objawy subiektywne pacjenta (ból, nudności, zawroty).

• Nie podawaj leków poza zakresem Twoich kompetencji; w razie potrzeby poproś o zgodę na działania doraźne (np. ułożenie pacjenta w pozycji bezpiecznej). northerncarealliance.nhs.uk+1

Koordynacja po przyjęciu pacjenta do szpitala

• Po odesłaniu pacjenta na SOR / do oddziału prześlij kopiowaną dokumentację (karta zabiegu, zdjęcia, formularz zgody, notatki) i zorganizuj krótki raport po przyjęciu (telefonicznie lub mailowo) w celu uzupełnienia dokumentacji i dalszego planowania opieki.

• Umów monitorowanie dalszych działań w dokumentacji gabinetu: follow-up telefoniczny 24–48 h po eskalacji i dokumentacja wyniku wizyty/rozpoznań, aby mieć komplet danych do ewentualnego audytu lub zgłoszenia incydentu.

Specyfika dla grup wrażliwych

• Dzieci: zawsze niska granica eskalacji — nawet umiarkowane objawy systemowe czy nagłe zmiany zachowania wymagają szybkiej konsultacji pediatrycznej.

• Seniorzy: objawy mogą być skąpe — bacznie obserwuj osłabienie, splątanie, spadek możliwości codziennych funkcji; te symptomy mogą oznaczać ciężkie powikłanie wymagające natychmiastowego wysłania na SOR. northerncarealliance.nhs.uk

• Kobiety w ciąży: niski próg eskalacji przy bólach miednicy, krwawieniach, zmniejszeniu ruchów płodu; szybka konsultacja położnicza może zapobiec ciężkim konsekwencjom. rcog.org.uk+1

Krótki przykład (ilustracja protokołu)

Pacjentka w 28. tygodniu ciąży przychodzi na masaż bańkami; podczas zabiegu zgłasza nagłe osłabienie i zaczyna mieć krwawienie z miejsca aplikacji po delikatnym nacięciu (mokre elementy procedury nie były planowane). Terapeuta: 1) natychmiast zatrzymuje zabieg, 2) stosuje ucisk i jałowy opatrunek, 3) sprawdza parametry życiowe (tętno, RR), 4) kontaktuje się telefonicznie z dyżurującą położną, przekazując: wiek ciążowy, opis zabiegu i obecne objawy, 5) skierowuje pacjentkę do SOR/oddziału położniczego tego samego dnia z pełną dokumentacją i zdjęciami pola. W SOR wykonane zostaje KTG, ocenione źródło krwawienia i podjęte dalsze decyzje kliniczne. rcog.org.uk+1

Krótkie ćwiczenie praktyczne (do wykonania na warsztatach)

Cel: przećwiczyć szybkie decyzje o eskalacji i prawidłowe przekazanie pacjenta.

Scenariusz (5–10 min): w parach — jeden uczestnik jest terapeutą, drugi pacjentem. Symulujecie przypadek: pacjent 72 lata po suchej aplikacji baniek na plecy zgłasza zawroty głowy, nudności i senność po 20 minutach. Terapeuta musi:

1. W ciągu 1 min zatrzymać zabieg i ocenić ABC; zmierzyć tętno i RR.

2. W ciągu 3 min zdecydować: czy wezwać pogotowie, wysłać na SOR, czy umówić pilną konsultację ambulatoryjną — uzasadnić decyzję.

3. Sporządzić krótką (maks. 3 zdania) notatkę przekazową dla ratownika/POZ: kto, co, kiedy, jakie parametry, jakie podjęto działania.
   Po ćwiczeniu trener omawia poprawność oceny, jakość przekazu i dokumentacji; zwróć uwagę na aspekty komunikacji z rodziną i zgody pacjenta.

Najważniejsze zasady do zapamiętania (stosuj zawsze)

• Niski próg eskalacji u dzieci, osób starszych i kobiet w ciąży. northerncarealliance.nhs.uk+1

• Przy wszelkich objawach sugerujących sepsę, masywne krwawienie, ciężkie objawy neurologiczne — natychmiastowe skierowanie na SOR. northerncarealliance.nhs.uk+1

• Dokumentacja i komunikacja są kluczem — dobre i szybkie przekazanie informacji ratuje czas i często życie.