13.7. Przypadki specjalne: dzieci, osoby starsze, kobiety w ciąży — modyfikacje i przeciwwskazania

8. Kryteria eskalacji opieki i procedury skierowań w przypadkach komplikacji

Kryteria natychmiastowej eskalacji (wezwanie pogotowia lub bezpośrednie skierowanie na SOR)

Nagłe, zagrażające życiu objawy u pacjenta po zabiegu bańkami — silny spadek świadomości, niestabilność hemodynamiczna (ciśnienie tętnicze skrajnie niskie lub przyspieszone tętno z objawami wstrząsu), ciężka duszność, sinica. Takie sytuacje wymagają natychmiastowego wezwania pomocy (999/112) i natychmiastowego przekazania informacji ratownikom. northerncarealliance.nhs.uk
Objawy sugerujące sepsę po zabiegu (szczególnie u osób starszych i osób z chorobami współistniejącymi): gorączka z dreszczami lub bardzo wysoka temperatura, hipotermia, przyspieszone tętno, przyspieszony oddech, zaburzenia świadomości, znaczne osłabienie. Wystąpienie takich objawów wymusza pilne skierowanie do SOR/oddziału chorób zakaźnych lub wezwanie pogotowia. northerncarealliance.nhs.uk
Nagły rozwój objawów neurologicznych sugerujących kompresję rdzenia / zespół ogona końskiego: nowe, postępujące osłabienie kończyn, nagła utrata kontroli nad pęcherzem lub jelitami, „siedzeniowy” niedosłuch czuciowy (saddle anaesthesia), narastające drętwienia i parastezje. To wskazanie do natychmiastowego wysłania pacjenta na SOR z pilną konsultacją neurologiczną/neurochirurgiczną. Right Decisions
Silne, niekontrolowane krwawienie miejscowe (zwłaszcza po zabiegach mokrych/hijama) lub dowody na ogólnoustrojowe krwawienie (omdlenie, spadek ciśnienia, tachykardia) — natychmiastowa eskalacja, wezwanie pogotowia. Osoby przyjmujące leki przeciwzakrzepowe wymagają szybkiej oceny w SOR (kontrola INR, uzupełnienie płynów, monitorowanie). physiotattva.com
Podejrzenie ciężkich powikłań skórno-mięśniowych: szybko rozwijający się obszar zaczerwienienia, bolesność, pęcherze z treścią ropną, gnilny zapach, gorączka — pilne skierowanie do SOR lub oddziału chirurgii w celu oceny zakażenia tkanki miękkiej/nekrotyzującego zapalenia. physiotattva.com

Kryteria pilnej (w ciągu 24 godzin) konsultacji ambulatoryjnej lub kontaktu ze specjalistą

Utrzymujący się lub narastający ból nieustępujący po standardowych interwencjach (odpoczynek, modyfikacja zabiegów, przeciwbólowe środki zależnie od kompetencji) — skierowanie do lekarza POZ lub specjalisty rehabilitacji/ortopedy.
Znaczne nasilenie obrzęku w obrębie pola zabiegowego, trudności w poruszaniu kończyną, znaczne ograniczenie funkcji — pilna ocena ambulatoryjna.
Objawy sugerujące powikłania ginekologiczne u pacjentki w ciąży (krwawienie o umiarkowanym nasileniu bez cech wstrząsu, bóle podbrzusza) — pilne skierowanie do położnej/oddziału ginekologiczno-położniczego (najlepiej tego samego dnia). elht.nhs.uk+1
U dzieci: wysoka gorączka >38,5°C utrzymująca się >24 h po zabiegu, senność, wymioty, odwodnienie, zaburzenia oddychania lub narastające objawy lokalne — pilny kontakt z pediatrą lub SOR.
Osoby starsze z nagłym pogorszeniem funkcji poznawczych, upadkiem z urazem głowy, silnym bólem utrzymującym się mimo zastosowanych środków — pilna konsultacja medyczna. northerncarealliance.nhs.uk

Procedura skierowania — krok po kroku (postępowanie systemowe dla terapeuty)

Natychmiastowe zatrzymanie procedury i ocena stanu pacjenta: ABC (drożność dróg oddechowych, oddech, krążenie), pomiar parametrów życiowych (tętno, RR, saturacja, temperatura), krótki wywiad o lekach (przeciwzakrzepowe, immunosupresja), chorobach współistniejących. Zapisz wyniki i porównaj z wyjściowym stanem przed zabiegiem.
Jeśli sytuacja wymaga SOR/pogotowia — wezwij pomoc i przygotuj krótkie, uporządkowane przekazanie: i) dane identyfikacyjne pacjenta, ii) krótki opis zabiegu (rodzaj bańkowania, mokre/suche, czas zakończenia), iii) objawy alarmowe i aktualne parametry życiowe, iv) alergie i leki (szczególnie przeciwzakrzepowe), v) wykonane interwencje (tamponada, ucisk, opatrunek), vi) kontakt do osoby opiekującej się pacjentem. Dokumentuj każdą czynność. northerncarealliance.nhs.uk
Jeśli wymagane jest skierowanie ambulatoryjne (pilne, w ciągu 24 h) — skontaktuj się telefonicznie z POZ, oddziałem specjalistycznym (ortopedia, ginekologia-położnictwo, pediatria) lub zorganizuj transport pacjenta. W treści skierowania umieść: opis obrażeń/powikłań, zdjęcia pola zabiegowego (jeśli bezpieczne), datę/godzinę zabiegu, aktualne objawy i stosowane leki. Zalecane jest dołączenie kopii karty zabiegu i formularza zgody. physiotattva.com
W przypadkach ciążowych — natychmiastowy kontakt z położną lub oddziałem ginekologicznym (szczególnie przy krwawieniu, zmniejszeniu ruchów płodu, bólach). Gdy pacjentka jest w drugiej połowie ciąży i zgłasza zmniejszone ruchy płodu lub krwawienie, należy zainicjować natychmiastowe badanie położnicze (monitorowanie KTG, USG) i pilne przyjęcie, jeśli zaleci to konsultant. rcog.org.uk+1
Osoby przyjmujące leki przeciwzakrzepowe: przy każdym powikłaniu krwotocznym skonsultować się z lekarzem (SOR) z prośbą o oznaczenie INR/parametrów krzepnięcia i ewentualną rewizję leczenia przeciwzakrzepowego. Nie próbuj odwracać działania leków samodzielnie poza podstawowymi procedurami ucisku i opatrunku. physiotattva.com

Komunikacja i dokumentacja (co wysyłać i jak rozmawiać)

Komunikacja powinna być zwięzła, faktograficzna i uporządkowana. Użyj schematu: kto — co — kiedy — jakie parametry — jakie interwencje. Przy przekazaniu ustnym (telefon) notuj czas rozmowy i osobę, z którą rozmawiałeś.
Dokumentuj: kartę zabiegu, opis powikłania, zdjęcia (ze zgodą pacjenta), pomiary parametrów życiowych, imiona osób obecnych i oświadczenia pacjenta. Zachowaj oryginalny formularz zgody.
Jeśli pacjent odmawia zgody na skierowanie mimo kryteriów eskalacji — udokumentuj odmowę na piśmie, opisz sposób udzielonej informacji o ryzyku i zalecanym postępowaniu. W miarę możliwości poproś o podpis pacjenta lub opiekuna. (W przypadku braku zdolności do wyrażenia zgody — postępuj zgodnie z zasadami obowiązującymi w placówce i wezwania pomocy).

Postępowanie pierwszej pomocy i monitorowanie do czasu przekazania opieki

Tamponada i ucisk miejscowy przy krwawieniu, uniesienie kończyny, założenie jałowego opatrunku.
W przypadku dużego obrzęku/bolesnego pola — chłodne okłady miejscowe (nie bezpośrednio na skórę), obserwacja zmian.
Monitoruj co 5–15 minut podstawowe parametry życiowe, notuj objawy subiektywne pacjenta (ból, nudności, zawroty).
Nie podawaj leków poza zakresem Twoich kompetencji; w razie potrzeby poproś o zgodę na działania doraźne (np. ułożenie pacjenta w pozycji bezpiecznej). northerncarealliance.nhs.uk+1

Koordynacja po przyjęciu pacjenta do szpitala

Po odesłaniu pacjenta na SOR / do oddziału prześlij kopiowaną dokumentację (karta zabiegu, zdjęcia, formularz zgody, notatki) i zorganizuj krótki raport po przyjęciu (telefonicznie lub mailowo) w celu uzupełnienia dokumentacji i dalszego planowania opieki.
Umów monitorowanie dalszych działań w dokumentacji gabinetu: follow-up telefoniczny 24–48 h po eskalacji i dokumentacja wyniku wizyty/rozpoznań, aby mieć komplet danych do ewentualnego audytu lub zgłoszenia incydentu.

Specyfika dla grup wrażliwych

Dzieci: zawsze niska granica eskalacji — nawet umiarkowane objawy systemowe czy nagłe zmiany zachowania wymagają szybkiej konsultacji pediatrycznej.
Seniorzy: objawy mogą być skąpe — bacznie obserwuj osłabienie, splątanie, spadek możliwości codziennych funkcji; te symptomy mogą oznaczać ciężkie powikłanie wymagające natychmiastowego wysłania na SOR. northerncarealliance.nhs.uk
Kobiety w ciąży: niski próg eskalacji przy bólach miednicy, krwawieniach, zmniejszeniu ruchów płodu; szybka konsultacja położnicza może zapobiec ciężkim konsekwencjom. rcog.org.uk+1

Krótki przykład (ilustracja protokołu)

Pacjentka w 28. tygodniu ciąży przychodzi na masaż bańkami; podczas zabiegu zgłasza nagłe osłabienie i zaczyna mieć krwawienie z miejsca aplikacji po delikatnym nacięciu (mokre elementy procedury nie były planowane). Terapeuta: 1) natychmiast zatrzymuje zabieg, 2) stosuje ucisk i jałowy opatrunek, 3) sprawdza parametry życiowe (tętno, RR), 4) kontaktuje się telefonicznie z dyżurującą położną, przekazując: wiek ciążowy, opis zabiegu i obecne objawy, 5) skierowuje pacjentkę do SOR/oddziału położniczego tego samego dnia z pełną dokumentacją i zdjęciami pola. W SOR wykonane zostaje KTG, ocenione źródło krwawienia i podjęte dalsze decyzje kliniczne. rcog.org.uk+1

Krótkie ćwiczenie praktyczne (do wykonania na warsztatach)

Cel: przećwiczyć szybkie decyzje o eskalacji i prawidłowe przekazanie pacjenta.

Scenariusz (5–10 min): w parach — jeden uczestnik jest terapeutą, drugi pacjentem. Symulujecie przypadek: pacjent 72 lata po suchej aplikacji baniek na plecy zgłasza zawroty głowy, nudności i senność po 20 minutach. Terapeuta musi:

W ciągu 1 min zatrzymać zabieg i ocenić ABC; zmierzyć tętno i RR.
W ciągu 3 min zdecydować: czy wezwać pogotowie, wysłać na SOR, czy umówić pilną konsultację ambulatoryjną — uzasadnić decyzję.
Sporządzić krótką (maks. 3 zdania) notatkę przekazową dla ratownika/POZ: kto, co, kiedy, jakie parametry, jakie podjęto działania.
Po ćwiczeniu trener omawia poprawność oceny, jakość przekazu i dokumentacji; zwróć uwagę na aspekty komunikacji z rodziną i zgody pacjenta.

Najważniejsze zasady do zapamiętania (stosuj zawsze)

Niski próg eskalacji u dzieci, osób starszych i kobiet w ciąży. northerncarealliance.nhs.uk+1
Przy wszelkich objawach sugerujących sepsę, masywne krwawienie, ciężkie objawy neurologiczne — natychmiastowe skierowanie na SOR. northerncarealliance.nhs.uk+1
Dokumentacja i komunikacja są kluczem — dobre i szybkie przekazanie informacji ratuje czas i często życie.