13.7. Przypadki specjalne: dzieci, osoby starsze, kobiety w ciąży — modyfikacje i przeciwwskazania

4. Protokół ostrożności dla seniorów z chorobami współistniejącymi

Cel protokołu

Zapewnienie bezpieczeństwa terapeutycznego osób starszych z chorobami współistniejącymi poprzez systematyczne rozpoznanie ryzyk, adaptację zabiegu, bieżące monitorowanie i jasne reguły eskalacji opieki.
Umożliwienie podejmowania ujednoliconych, odtwórczych decyzji klinicznych przez terapeutów w warunkach ambulatoryjnych i gabinetowych.

Kto objęty protokołem

Pacjenci ≥65 lat z jednym lub więcej rozpoznaniem przewlekłym: choroby układu krążenia (w tym migotanie przedsionków, niewydolność), nadciśnienie, cukrzyca, choroba nerek, choroba płuc, choroby neurologiczne, zaawansowana osteoporoza, zaburzenia krzepnięcia, aktywne nowotwory, terapia immunosupresyjna, polipragmazja.

Obowiązkowe elementy przedzabiegowego procesu decyzyjnego (checklista)

Aktualizacja krótkiego wywiadu medycznego: rozpoznania, data ostatniej hospitalizacji, objawy alarmowe w ciągu ostatnich 4 tygodni.
Leki przyjmowane stale (szczególny nacisk na antykoagulanty/antagoniści płytkowi, glikemię obniżające, leki hipotensyjne, steroidy, immunosupresanty). Nie sugerować odstawień — każda zmiana farmakoterapii wymaga konsultacji z lekarzem prowadzącym; odnotować kontakt i decyzję.
Ocena ryzyka upadku i stanu funkcjonalnego (krótki test: chód na 3 m, wstawanie z krzesła) — notować potrzebę asysty.
Ocena stanu skóry i gojenia: aktywne owrzodzenia, świeże blizny, przebarwienia naczyniowe, telangiektazje.
Sprawdzenie objawów ogólnych: gorączka, duszność, bóle w klatce piersiowej, ostry wzrost bólu — w razie wystąpienia -> odroczyć procedurę i skierować do lekarza.
Dokumentacja zgody: informacja o możliwych skutkach ubocznych (siniaki, hematoma, zawroty), potwierdzenie zrozumienia i zgody pacjenta/opiekuna.

Kryteria selekcji i przeciwwskazania względne/bezwzględne (przykładowe reguły)

Bezwzględne: aktywne krwawienie, niekontrolowane nadciśnienie, ostry zespół wieńcowy, świeże złamanie w obszarze planowanego zabiegu, brak świadomej zgody.
Względne: aktywna terapia przeciwzakrzepowa (wymaga konsultacji), zaawansowana niewydolność nerek, ciężka sarkopenia, niewyrównana cukrzyca (hipoglikemia/hiperglikemia w dniu zabiegu) — w każdym z tych przypadków dokumentować decyzję o modyfikacji lub rezygnacji z zabiegu.

Modyfikacje zabiegu dopasowane do chorób współistniejących

Ciśnienie i czas: ograniczenie nasysania i skrócenie czasu ekspozycji; zamiast jednego długiego przyłożenia stosować krótkie, powtarzalne sesje.
Rozmieszczenie: unikać aplikacji bezpośrednio nad miejscami z dużym ryzykiem powikłań (np. znaczne żylaki, cienka skóra nad wypukłościami kostnymi, obszary tętniaków).
Sprzęt: preferować miękkie, małe silikonowe baniek i urządzenia pozwalające na precyzyjne kontrolowanie podciśnienia.
Podejście wieloetapowe: rozpocząć od testowej, minimalnej aplikacji i obserwować reakcję przez 10–20 minut przed dalszymi zabiegami.

Monitorowanie podczas zabiegu — co i jak często sprawdzać

Podstawowe parametry: subiektywne odczucie pacjenta (co 1–2 minuty przy aplikacjach), oddech, koloracja skóry, wystąpienie zawrotów głowy.
Przy pacjentach o dużym ryzyku: pomiar ciśnienia tętniczego i tętna przed zabiegiem, bezpośrednio po pierwszej aplikacji oraz po zakończeniu sesji.
Obserwacja miejsc aplikacji: natychmiast po zdjęciu bańki ocenić skórę pod kątem nadmiernego uszkodzenia, oraz po 30–60 minutach skontrolować ponownie.

Reguły przerwania i eskalacji opieki

Natychmiast przerwać zabieg i wdrożyć postępowanie awaryjne, jeżeli pojawi się: nagłe krwawienie, znaczący spadek ciśnienia, silne zawroty głowy, duszność, ból w klatce piersiowej, objawy neurologiczne (osłabienie, mrowienie, zaburzenia mowy), obfite zasinienie.
Po przerwaniu: ocenić sytuację, udzielić pierwszej pomocy (ucisk miejsc krwawiących, pozycja bezpieczna), skontaktować się z lekarzem lub pogotowiem, zgodnie z lokalnymi wytycznymi.
Zgłosić i udokumentować każde zdarzenie niepożądane w rejestrze zdarzeń niepożądanych gabinetu.

Komunikacja z lekarzem i zespołem opieki (procedura)

W przypadku wątpliwości przed zabiegiem: skontaktować się telefonicznie z lekarzem prowadzącym i uzyskać jednozdaniową rekomendację dotyczącą kontynuacji terapii (odnotować datę, godzinę i treść uzgodnienia).
Po poważnym zdarzeniu: niezwłoczne powiadomienie lekarza i opiekuna; przesłanie zdjęć dokumentujących zmiany (jeśli możliwe) oraz kopii zapisów przebiegu zabiegu.
W przypadku pacjentów z opiekunem prawnym lub pełnomocnikiem: wszystkie decyzje i zgody dokumentować także wobec opiekuna.

Dokumentacja i ścieżka raportowania

W karcie zabiegu zapisać: datę, godzinę, pełne rozpoznania pacjenta, listę leków, krótki wynik przedzabiegowego screeningu, zastosowane modyfikacje (sprzęt, nasysanie, czas), parametry monitoringu, opis reakcji i ewentualne zdarzenia niepożądane.
Dodatkowo: zalecenia poszabiegowe i instrukcja dla pacjenta/opiekuna (co obserwować, kiedy zgłosić się do gabinetu/na SOR).
Raporty poważnych powikłań przekazywać zgodnie z wewnętrznym procedurami kliniki oraz obowiązującymi przepisami.

Planowanie następnych sesji i kryteria dalszego stosowania terapii

Zasada ostrożnego stopniowania: po każdej sesji rewidować tolerancję i ewentualnie wydłużać odstęp między zabiegami; u pacjentów z wielochorobowością częściej stosować dłuższe przerwy (np. 10–21 dni) niż u osób bez chorób przewlekłych.
Jeżeli po 1–2 sesjach wystąpi pogorszenie funkcji, powiększone siniaki, niegojące się zmiany skórne lub objawy systemowe — przerwać terapię i skonsultować z lekarzem.

Specyficzne uwagi dotyczące najczęstszych współistniejących jednostek chorobowych

Choroby sercowo-naczyniowe: unikać silnych, długotrwałych przyssań; monitorować znamiona duszności i ból w klatce piersiowej.
Antykoagulacja/antyagregacja: nie modyfikować leków bez konsultacji lekarskiej; zwiększona skłonność do siniaków i hematomów — planować łagodniejsze parametry.
Cukrzyca: zadbać o kontrolę glikemii w dniu zabiegu; unikać obszarów z neuropatią czuciową bez dodatkowej oceny.
Choroby płuc i niewydolność oddechowa: zapewnić komfortową pozycję pacjenta i możliwość krótkich przerw; obserwować zadyszkę.
Zaburzenia poznawcze: potwierdzić zgodę z opiekunem; prowadzić rozmowę w sposób uproszczony i powtarzalny; zapewnić obecność opiekuna podczas i po zabiegu.

Edukacja pacjenta i opiekuna — elementy obowiązkowe instrukcji poszabiegowej

Co obserwować: nasilony ból, obfite krwawienie, zmiana koloru kończyn, duży obrzęk, gorączka.
Jak postępować: chłodzenie miejscowe (jeśli zalecone), unikanie gorących kąpieli pierwszych 24 godzin, utrzymywanie kontaktu z terapeutą w razie wątpliwości.
Kiedy natychmiast zgłosić się do lekarza: wymienione wyżej znamiona alarmowe.

Krótki przykład kliniczny
Pani M., 79 lat, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, zaawansowana retinopatia; przyjmuje aspirynę. Skarży się na przewlekłe napięcie karku utrudniające sen. Zastosowanie protokołu: przeprowadzono przedzabiegowy screening, potwierdzono brak objawów alarmowych; skonsultowano z lekarzem prowadzącym stabilność leczenia przeciwpłytkowego (lekarz rekomendował kontynuację bez zmian). Zastosowano małe silikonowe baniek z minimalnym nasysaniem w krótkich 45–60-sekundowych aplikacjach, z 5-minutową przerwą i kontrolą ciśnienia tętniczego. Pacjentka była monitorowana przez cały czas; po zabiegu wystąpiło niewielkie siniaczenie, pacjentka otrzymała instrukcje i telefon kontaktowy; plan powtórzenia terapii po 14 dniach, jeśli objawy się utrzymają.

Krótke ćwiczenie praktyczne (około 20–25 minut) — „Decyzja i adaptacja”
Cel: przećwiczyć szybkie, systematyczne podejmowanie decyzji u pacjenta starszego z chorobami współistniejącymi.

Krok po kroku:

(5 min) Scenariusz: prowadzący rozdaje kartę pacjenta z krótkim podsumowaniem (wiek, 2–3 choroby przewlekłe, lista leków, główny objaw). Uczestnik ma 2 minuty na ocenę, czy pacjent kwalifikuje się do zabiegu, jakie informacje brakują i czy potrzebna jest konsultacja lekarska.
(5 min) Krótka rozmowa symulowana: uczestnik przeprowadza skrócony wywiad z „pacjentem” (rolę może pełnić inny kursant), zwracając uwagę na objawy alarmowe i potwierdzając obecność opiekuna.
(6–8 min) Plan zabiegu: na podstawie zebranych informacji uczestnik przygotowuje zmodyfikowany plan (wybór bańki, nasysanie, czas ekspozycji, monitoring, instrukcja poszabiegowa).
(4–5 min) Omówienie: grupa i prowadzący omawiają wybór i ewentualne alternatywy; trener zwraca uwagę na zasadę dokumentacji, konieczność konsultacji, kryteria przerwania i komunikacji z zespołem medycznym.

Wskazówki do ćwiczenia: trener ocenia, czy uczestnik uwzględnił leki wpływające na krzepliwość, czy zaplanowano asystę przy wstawaniu, czy przewidziano odstęp między kolejnymi zabiegami i sposób poinstruowania opiekuna.

Zastosowanie tego protokołu w praktyce wymaga dyscypliny dokumentacyjnej, jasnej komunikacji z innymi członkami zespołu medycznego oraz elastyczności w dostosowywaniu parametrów zabiegów.