Drukuj ten rozdziałDrukuj ten rozdział

13.7. Przypadki specjalne: dzieci, osoby starsze, kobiety w ciąży — modyfikacje i przeciwwskazania

1. Zasady oceny ryzyka i zgody w populacji pediatrycznej

  1. Weryfikacja wieku i statusu prawnego

    • Na początku każdej procedury koniecznie potwierdzić wiek pacjenta (dowód tożsamości rodzica/opiekuna, akt urodzenia lub dokument szkolny) oraz ustalić, kto jest ustawowym przedstawicielem (rodzic, opiekun prawny). Jeśli pacjent ukończył 16 lat, ma prawo do współuczestniczenia w procesie decyzyjnym i do uzyskania informacji jak pacjent pełnoletni; w praktyce oznacza to, że przy procedurach rutynowych wymagana jest zgoda zarówno rodzica, jak i (w miarę możliwości) samego małoletniego. ISAP+1.

  2. Ocena zdolności do wyrażenia zgody (competence/capacity)

    • Nie przyjmuj automatycznie, że zdolność decyzyjna jest wyłącznie funkcją wieku. Oceń dojrzałość poznawczą i emocjonalną dziecka: rozumienie istoty zabiegu, przewidywanie konsekwencji, możliwość zadawania pytań. Przyjmij skalę oceny w trzech krokach:
      a) Czy pacjent rozumie, na co się zgadza?
      b) Czy potrafi rozważyć alternatywy i ryzyka?
      c) Czy potrafi wyrazić wolę w sposób spójny?

    • Dokumentuj krótką notatkę kliniczną o ocenie zdolności (data, kto przeprowadził ocenę, krótka synteza wniosków).

  3. Informacja dostosowana do wieku — zakres i sposób komunikacji

    • Przekazuj informacje o celu procedury, spodziewanych korzyściach, możliwych zagrożeniach i alternatywach w języku dostępnym dla dziecka i osobno dla rodzica/opiekuna. Używaj pomocy wizualnych (schemat, rysunek) dla młodszych pacjentów i krótkich, konkretnych punktów dla nastolatków. Zapisz, jakie materiały (ulotka, rysunek) przekazano i komu. Uczkin

  4. Skala ryzyka procedury i jej wpływ na wymogi zgody

    • Ustal klasyfikację ryzyka dla danej procedury (np. niskie / umiarkowane / wysokie) i stosuj do niej zasady:
      • niskie ryzyko (np. krótkie suche bańkowanie bez naruszenia tkanek) — zgoda ustna i dokumentacja w karcie wystarczą przy obecności opiekuna;
      • umiarkowane ryzyko (np. dynamiczne, rozległe bańkowanie u sportowca młodocianego) — wymagane pisemne potwierdzenie zgody rodzica/opiekuna + ustna zgoda pacjenta (assent);
      • wysokie ryzyko / inwazyjne (np. mokra hijama z nacięciem) — dodatkowe zabezpieczenia: pisemna zgoda ustawowego przedstawiciela, udział osoby z uprawnieniami medycznymi, potwierdzenie zrozumienia ryzyka, obecność pełnoletniego opiekuna przy zabiegu.

    • Wybór poziomu ryzyka zależy od charakteru procedury, stanu zdrowia dziecka i kontekstu sportowego (zawodnik vs. rekreacja). Dokumentacja powinna zawierać uzasadnienie klasyfikacji.

  5. Asent (assent) — konstrukcja i wymagania

    • Jeśli pacjent nie ma pełnej zdolności do samodzielnej zgody (np. poniżej 16 r.), należy uzyskać jego assent — wyrażenie zgody w formie dostosowanej. Asent: krótkie wyjaśnienie, potwierdzenie, że dziecko rozumie i zgadza się poddać zabiegowi. Notuj assent w karcie (słowo pacjenta, ewentualne obawy). Asent ma znaczenie etyczne i kliniczne — ogranicza traumę i zwiększa współpracę w rehabilitacji. Warto Wiedzieć

  6. Postępowanie w sytuacji konfliktu (rodzic — lekarz/terapeuta — małoletni)

    • Gdy przedstawiciel ustawowy odmawia zgody na leczenie konieczne do ratowania życia lub zdrowia, obowiązują procedury: lekarz może wykonać świadczenie ratujące zdrowie/życie, a później zgłosić sprawę do sądu opiekuńczego lub właściwych organów — w praktyce krytyczne jest działanie w najlepszym interesie dziecka i dokumentowanie uzasadnienia klinicznego podjętej decyzji. Jeśli konflikt dotyczy zabiegów niepilnych, konieczne jest skierowanie sprawy na drogę sądową lub uzyskanie opinii ekspertów; w dokumentacji zapisać przebieg rozmów, treść odmowy i proponowane alternatywy. Forum Pediatrii+1

  7. Forma zgody i dokumentacja

    • Dla procedur o umiarkowanym i wysokim ryzyku zalecane są formularze pisemne: jasno sformułowany opis zabiegu, możliwe powikłania, alternatywy, informacje o opiece po zabiegu, miejsce na podpisy: rodzica/opiekuna, pacjenta (jeśli możliwe) i osoby informującej. W karcie zabiegu zamieść też datę i czas rozmowy, kto uczestniczył, treść udzielonych informacji i ewentualne pytania pacjenta. Kopię formularza dać opiekunowi, oryginał do dokumentacji. Gov.pl

  8. Ocena dodatkowych czynników ryzyka (sport) i zgoda klubu/organizatora

    • W pracy ze sportowcami młodocianymi uwzględnij: plan treningowy, presję startową, sezon (czy zabieg wpłynie na możliwość startu), zgodę klubu lub trenera jeśli regulacje klubowe tego wymagają. Dla zawodników licencjonowanych sprawdź regulaminy i wymagania medyczne (np. konieczność zgody lekarza sportowego). Informuj rodzica o wpływie zabiegu na zdolność do treningu i ryzyko przedwczesnego powrotu do aktywności.

Praktyczne narzędzia i język użyteczny w rozmowie (gotowe fragmenty)

  • „Pani/Pan [nazwisko], celem zabiegu jest… Oczekiwany efekt to…, najważniejsze ryzyka to…, alternatywy to…. Czy ma Pani/Pan pytania?” (dla rodzica)

  • „[Imię], chcę, żebyś wiedział: to pomoże twoim mięśniom w krótkim czasie, ale może być czerwone miejsce i bolesność przez 24–48 godzin. Czy się zgadzasz?” (dla dziecka)

Krótki przykład (sytuacja kliniczna)

Pacjent: 14-letni piłkarz z przeciążeniem mięśnia dwugłowego łydki, klub prosi o szybszy powrót do gry.
Kroki:

  1. Potwierdzenie wieku i tożsamości rodzica/opiekuna.

  2. Ocena ryzyka procedury (suchy masaż bańkami + gliding — umiarkowane ryzyko lokalnego krwiaka).

  3. Rozmowa z rodzicem: przedstawienie korzyści, ryzyk i alternatywy (odpoczynek, fizjoterapia, krioterapia).

  4. Zbiór assent od chłopca — proste wyjaśnienie i potwierdzenie, że rozumie.

  5. Uzyskanie pisemnej zgody rodzica (formularz), wpisanie assent i podpisów do karty.

  6. Ustalenie ograniczeń treningu po zabiegu i kontaktu w razie powikłań.

Źródła prawa/praktyki: obowiązek informowania i dokumentowania oraz prawa małoletniego są uregulowane w przepisach (tekst jednolity ustawy o prawach pacjenta), a wytyczne etyczne i praktyczne omawiają kwestie assent i konfliktów decyzji. ISAP+1

Krótkie ćwiczenie praktyczne (role-play, 10–15 minut)

Cel: ćwiczenie rozmowy o ryzyku i pozyskania zgody w sytuacji sportowej.
Scenariusz: kursant A = terapeuta, kursant B = rodzic, kursant C = 15-letni sportowiec.
Instrukcja:

  1. Minuta 0–1: terapeuta weryfikuje wiek i kto jest opiekunem prawnym.

  2. Minuta 1–6: przeprowadza rozmowę informacyjną z rodzicem (używając prostych punktów: cel, korzyści, ryzyka, alternatywy, postępowanie po zabiegu).

  3. Minuta 6–9: krótka rozmowa z pacjentem (assent) — zapytaj o zrozumienie i obawy.

  4. Minuta 9–12: podpisanie formularza (rodzic) i wpisanie assent do karty.

  5. Minuta 12–15: feedback od prowadzącego: sprawdź, czy terapeuta udzielił kompletnych informacji i właściwie ocenił ryzyko oraz czy wszystko jest udokumentowane.

Uwaga dla prowadzącego: zwróć uwagę na sposób przekazywania ryzyka (unikaj bagatelizowania), na to czy zapisano wszystkie elementy w dokumentacji i czy uzyskano zgodę na limity aktywności po zabiegu.

Najważniejsze przypomnienia praktyczne

  • Zawsze dokumentuj: wiek, kto udzielił zgody, treść informacji i wynik oceny zdolności pacjenta. Gov.pl

  • W sytuacji pilnej, ratującej życie, wykonaj konieczne czynności nawet bez zgody; później udokumentuj powody i powiadom przedstawiciela. Gov.pl

  • Jeśli rodzic odmawia leczenia zagrażającego zdrowiu/życiu dziecka — działaj w najlepszym interesie dziecka; skorzystaj z procedur prawnych i konsultacji (sąd opiekuńczy, zgłoszenie do odpowiednich służb). Forum Pediatrii

(Przy opracowywaniu procedur szkoleniowych warto umieścić wzory formularzy zgody i krótkie checklisty do bieżącego użycia w gabinecie — ułatwiają spójność i zgodność z prawem.) ISAP+1