14.4. Metody obiektywnej oceny efektu: testy funkcjonalne, skale, fotografia medyczna

7. Kwestionariusze jakości życia i wyników pacjenta (PROMs)

Definicja i rola w praktyce terapeutycznej

Kwestionariusze wyników zgłaszanych przez pacjenta (PROMs — Patient-Reported Outcome Measures) to standaryzowane narzędzia umożliwiające pomiar doświadczeń pacjenta dotyczących zdrowia, funkcji, objawów i jakości życia bez pośrednictwa ocen osoby badającej. W kontekście terapii bańkami PROMs spełniają kilka praktycznych ról: dokumentują punkt wyjścia, monitorują przebieg terapii, informują decyzje o eskalacji/deeskalacji interwencji, ułatwiają komunikację terapeuta–pacjent oraz dostarczają danych do audytu klinicznego i publikacji.

Kryteria wyboru PROMs dla praktyki bańkowania

Adekwatność do celu — czy narzędzie mierzy domenę istotną dla danej jednostki klinicznej (bólową, funkcjonalną, psychospołeczną, ogólną jakość życia).
Psychometryka — wiarygodność (reliability), trafność (validity), czułość na zmianę (responsiveness). Wybieramy narzędzia z potwierdzonymi właściwościami psychometrycznymi w populacji podobnej do naszych pacjentów.
Przyjazność dla pacjenta — krótkość, jasność pytań, niski stopień obciążenia czasowego.
Praktyczne aspekty wdrożenia — dostępność licencji/zezwolenia, możliwość wersji paper/e-PROM, integracja z systemem e-dokumentacji.
Język i adaptacja kulturowa — używać wersji przetłumaczonych i walidowanych dla danej populacji (RODO/etyka: zgoda pacjenta na udział i przetwarzanie).
Porównywalność i możliwość porównania z normami — gdy planujemy audyt lub publikację, warto wybierać narzędzia, które mają normy lub powszechnie stosowane wartości referencyjne.

Najważniejsze domeny PROMs do rozważenia w kursie/poradnictwie

Funkcja fizyczna (np. PROMIS Physical Function) — mierzy zdolność do wykonywania codziennych czynności.
Wpływ bólu na aktywność (np. PROMIS Pain Interference, Pain Disability Index) — jak ból ogranicza działanie.
Jakość życia związana ze zdrowiem (np. EQ-5D-5L, SF-36) — globalna ocena stanu zdrowia, przydatna do porównań między jednostkami chorobowymi i do ekonomii zdrowia.
Globalna ocena pacjenta zmiany (Patient Global Impression of Change — PGIC) — prosty wskaźnik subiektywnej oceny poprawy po terapii.
Objawy towarzyszące (np. PSQI dla snu, PROMIS Fatigue) — istotne przy przewlekłym bólu.
Aspekty psychospołeczne (np. PHQ-9, GAD-7, WHO-5) — depresja, lęk, dobrostan; często współistnieją z przewlekłym bólem i mają wpływ na wyniki terapii.

Typy narzędzi i kiedy je stosować

Narzędzia ogólne (generic) — EQ-5D-5L, SF-36: dobre przy potrzebie porównań między różnymi schorzeniami i do oceny wpływu terapii na całokształt jakości życia.
Narzędzia specyficzne dla regionu ciała / choroby — np. DASH (dla kończyny górnej), KOOS (kolano), RMDQ (dla niektórych odmian bólu pleców) — przydatne, gdy chcemy mierzyć funkcję w konkretnej patologii.
Modułowe systemy (PROMIS) — biblioteka skali możliwa do dopasowania; zaleta: standaryzacja T-score, możliwość komputerowo-adaptacyjna (CAT).
Krótkie wskaźniki globalne — PGIC, single-item measures: stosować do szybkiej oceny efektu i jako uzupełnienie bardziej szczegółowych kwestionariuszy.

Harmonogram i częstość pomiarów — praktyczne zasady

Punkt wyjścia: przed pierwszą sesją (baseline).
Wczesna kontrola: po pierwszej serii (np. 1–2 tygodnie, zależnie od protokołu).
Oceny pośrednie: regularne punkty kontrolne (np. co 4 tygodnie) zależne od planu terapeutycznego.
Ocena końcowa: po zakończeniu cyklu terapeutycznego (np. po 8–12 tygodniach).
Oceny długoterminowe: 3–6 miesięcy dla monitorowania trwałości efektu.
Zalecenie: ustalić harmonogram i trzymać się go konsekwentnie, zapisywać warunki (lek/rehab w międzyczasie), aby móc interpretować zmiany.

Interpretacja wyników: zmiana istotna klinicznie

Minimalna istotna klinicznie różnica (MCID) — wartość zmiany interpretowana jako zauważalna przez pacjenta; może być określona metodami anchor-based (porównanie do globalnej oceny zmiany) lub distribution-based (np. 0,5 SD). Przy interpretacji zawsze odwoływać się do literatury dla konkretnego narzędzia i grupy pacjentów.
Minimalny błąd pomiaru (MDC) — granica zmiany wykraczającej poza błąd pomiarowy; przydatna do decyzji klinicznych.
Podejście wielowymiarowe — nie podejmować decyzji wyłącznie na podstawie jednego wyniku; łączyć PROMs z ocenami funkcjonalnymi i obserwacją kliniczną.

Sposoby podawania i przechowywania PROMs

Paper vs. e-PROM: e-PROMy (aplikacje, formularze elektroniczne) zwiększają kompletność danych i umożliwiają automatyczne raporty, ale wymagają zabezpieczeń zgodnych z RODO. Paper jest prosty, ale wymaga skanowania i ręcznego wprowadzania.
Integracja z rekordem pacjenta: automatyczne włączenie wyników do e-karty ułatwia śledzenie trendów.
Anonimizacja do badań/raportów: przed udostępnieniem danych do badań lub publikacji anonimizować pacjenta i uzyskać odpowiednie zgody.

Wdrażanie PROMs w gabinecie — checklist praktyczny

Wybierz maks. 2–3 narzędzia (1 ogólne + 1 specyficzne dla problemu + 1 krótka globalna ocena).
Przygotuj instrukcję dla pacjenta (krótka, jasna).
Ustal harmonogram pomiarów i osoby odpowiedzialne za ich wdrożenie.
Przygotuj szablony raportów trendów (wykresy zmian).
Zapewnij zabezpieczenia danych i zgodność z lokalnymi przepisami.
Przeprowadź szkolenie zespołu (interpretacja, rejestrowanie wyjątków).

Krótki przykład zastosowania PROMs

Pacjent z przewlekłym bólem barku (kurs 8–10 sesji bańkami + terapia mięśniowa). Wybrane PROMs:

DASH (funkcja kończyny górnej) — narzędzie specyficzne.
EQ-5D-5L (ogólna jakość życia) — porównania i wskaźnik użyteczności.
PGIC — ocena subiektywnej zmiany po zakończeniu 4. i 10. sesji.

Przebieg: DASH baseline = 45/100 (im wyższy gorzej), po 5 sesjach = 30/100 → zmiana −15 punktów. Jeśli w literaturze MCID dla DASH ≈ 10 punktów, zmiana jest klinicznie istotna. Równocześnie EQ-5D indeks wzrósł z 0,62 → 0,71, a PGIC po 10. sesji = „znaczna poprawa” — spójny sygnał skuteczności.

Krótkie ćwiczenie praktyczne (20–30 minut)

Wybierz przypadek: w grupach 2–3 osób otrzymujecie krótki opis pacjenta (np. przewlekły ból lędźwi, sportowiec po urazie łydki, kobieta z bólem pourazowym barku).
Dobierz PROMs: wybierzcie maksymalnie trzy narzędzia (uzasadnijcie wybór — domena, czas wypełnienia, dostępność).
Ustal harmonogram: zaplanujcie punkty pomiarowe (baseline, kontrola 1, kontrola końcowa, follow-up) i formę (paper/e-PROM).
Symulacja interpretacji: otrzymujecie przykładowe wyniki (np. narzędzie A: 48 → 36; narzędzie B: 0,58 → 0,66; PGIC = „umiarkowana poprawa”) — przygotujcie krótką rekomendację terapeutyczną na podstawie tych wyników (maks. 5 zdań).
Omówienie: porównajcie wybory między grupami i przedyskutujcie potencjalne pułapki (np. wpływ leków, współistniejące schorzenia, różnice językowe).

Stosowanie PROMs nadaje terapii bańkami większą precyzję i transparentność — daje pacjentowi głos, a terapeucie narzędzie do mierzalnej ewaluacji.