14.4. Metody obiektywnej oceny efektu: testy funkcjonalne, skale, fotografia medyczna

3. Testy siły mięśniowej i pomiary dynamometryczne

Cel i zakres

Testy siły mięśniowej mają na celu obiektywizację zdolności generowania siły przez konkretny mięsień lub grupę mięśniową, monitorowanie efektu terapii, kwalifikację do procedur oraz ocenę ryzyka funkcjonalnego. W praktyce rozróżniamy: testy ręczne (manualne) oparte na skali siły, pomiary przy użyciu dynamometrów przenośnych (hand-held dynamometer — HHD) oraz badania przy użyciu dynamometrów izokinetycznych czy stacjonarnych systemów pomiarowych. Każda metoda ma swoje zastosowania, ograniczenia i wymagania proceduralne.

Manualne testy siły — zasady praktyczne

Skala oceny: najczęściej używana jest skala MRC (0–5), gdzie 0 = brak aktywności, 5 = pełna siła przeciwko oporowi. Test manualny jest szybki i przydatny w badaniu przesiewowym, szczególnie gdy brak sprzętu.
Technika: tester nakłada opór w odpowiednim kierunku ruchu, oceniając zarówno zakres ruchu jak i siłę przy całym zakresie. Ważne: wyraźne polecenia i krótkie próby maksymalnego skurczu.
Ograniczenia: duża subiektywność (zwłaszcza przy ocenie 4 vs 5), wpływ bólu i motywacji pacjenta oraz siły badającego. Manualne testy nie zastępują pomiarów ilościowych tam, gdzie wymagana jest precyzja.

Dynamometria przenośna (HHD) — praktyka kliniczna

Przygotowanie: sprawny, skalibrowany dynamometr; znana instrukcja pomiarowa; przygotowana karta pomiaru. Pacjent powinien być rozgrzany (krótka seria podmax ćwiczeń), poinstruowany i komfortowo ułożony.

Typowe tryby pomiaru:

„make test” (pacjent wykonuje maksymalny skurcz przeciwko nieruchomemu dynamometrowi) — zalecany przy HHD, mniejsze ryzyko błędu zależnego od siły terapeuty;
„break test” (tester próbuje przełamać maksymalny skurcz pacjenta) — używany w manualnej ocenie, rzadziej przy HHD gdyż wymaga dużej siły badanego i badającego.

Pozycjonowanie i stabilizacja: kluczowe dla wiarygodności. Przykłady: przy pomiarze siły wyprostu kolana pacjent siedzi z biodrami pod kątem 90°, kolano zgięte na brzeżnym stelażu; dynamometr przykładamy proksymalnie do kostki (przednia powierzchnia), stabilizując miednicę i udo. Brak stabilizacji prowadzi do kompensacji i niedoszacowania/ przeszacowania wartości.

Lokalizacja punktu przyłożenia siły (ramię siły): aby obliczyć moment obrotowy (Nm), nie wystarczy siła w N — trzeba zmierzyć odległość (w metrach) między osią stawu a punktem przyłożenia dynamometru (ramię dźwigni). Dokumentować dokładnie tę odległość.

Liczba prób i przerwy: zwykle 3 próby maksymalne, zapisywać wszystkie; przerwa między próbami 30–60 s aby ograniczyć zmęczenie. Uśredniona wartość z największych prób stosowana jako wynik raportowany.

Zapisy i kalibracja: zanotować: data, osoba wykonująca pomiar, model dynamometru, pozycja, ręka/noga (lewa/prawa), siła w N dla każdej próby, długość ramienia dźwigni, obliczony moment Nm, ból skali NRS w czasie pomiaru oraz uwagi. Dynamometr kalibrować zgodnie z instrukcją producenta i rejestrować daty kalibracji.

Dynamometria izokinetyczna — kiedy stosować

Dynamometry izokinetyczne (stacjonarne) umożliwiają pomiar momentu generowanego w całym zakresie ruchu przy stałej prędkości kątowej. Są złotym standardem w badaniach naukowych i ocenie sportowców, szczególnie przy analizie asymetrii i profilu siły w funkcji kąta.

Zalety: pomiar momentu w całym zakresie ruchu, możliwość testów szybkościowych, profil siły, wysoka powtarzalność.
Ograniczenia: koszt, czas przygotowania, wymagane szkolenie operatora.

Normalizacja i raportowanie wyników

Aby wyniki były porównywalne między pacjentami i sesjami, siłę warto normalizować do wartości ciała lub do masy kończyny. Najczęściej stosowane jednostki to N (siła) oraz Nm (moment). Przykładowa normalizacja: Nm/kg (moment przypadający na kilogram masy ciała). W raportach klinicznych podawać zarówno wartość surową, wartość znormalizowaną, oraz kontekst (pozycja, punkt przyłożenia, czy pomiar dotyczy AROM/PROM).

Czynniki wpływające na wyniki i jak je kontrolować

Ból i lęk: pacjent z bólem osiągnie niższe wartości; rejestrować NRS podczas próby.
Zmęczenie: stosować ustandaryzowane rozgrzewki i przerwy.
Motywacja: jasne krótkie polecenia (np. „maksymalnie i przytrzymać 3 s”), standaryzowany scenariusz instruktażowy.
Pozycjonowanie i stabilizacja: opisać szczegółowo w protokole.
Siła badającego (przy HHD): możliwe zafałszowanie przy bardzo silnych mięśniach — stosować pasy/uchwyty do unieruchomienia dynamometru.
Sprzęt i warunki pomiaru: kalibracja, temperatura, powierzchnia podparcia.

Interpretacja kliniczna i zastosowanie w decyzjach terapeutycznych

Mierzalne wartości siły są użyteczne do:

oceny progresu po zabiegu lub programie rehabilitacji;
identyfikacji asymetrii między stronami (>10–15% często uznawane za istotne w kontekście sportowym, zależnie od badania);
oceny ryzyka upadku lub niemożności wykonania ADL;
planowania programu ćwiczeń (dawkowanie oporu, wybór ćwiczeń ekscentrycznych/koncentrycznych).

Wskazówka praktyczna: nie podejmować samodzielnych decyzji wyłącznie na podstawie jednego pomiaru — łączyć z funkcją, bólem, testami wydolności i wynikami klinicznymi.

Przykład — pomiar siły wyprostu kolana z HHD i obliczenie momentu

Dane pomiarowe:

Pomiar siły (średnia z 3 prób) = 150 N.
Odległość od osi stawu kolanowego (środek rzepki) do miejsca przyłożenia dynamometru (przednia powierzchnia kostki) = 0,40 m.
Masa ciała pacjenta = 75 kg.

Obliczenia (krok po kroku):

Obliczamy moment (Nm) jako siła × odległość:
- Siła = 150 N.
- Odległość = 0,40 m.
- Mnożenie: 150 × 0,40 = 150 × 4/10 = (150 × 4) / 10.
  150 × 4 = 600.
  600 / 10 = 60 Nm.
Normalizacja do masy ciała (Nm/kg):
- Moment = 60 Nm.
- Masa = 75 kg.
- Dzielimy: 60 / 75 = 0,8.
- Wynik = 0,80 Nm/kg.

Interpretacja: wartość 0,80 Nm/kg służy porównaniu z normami lub z wartością po stronie przeciwnej. Wynik stosujemy przy planowaniu terapeutycznym (np. dobór obciążeń, tempo progresji).

Krótkie ćwiczenie praktyczne (dla par — 30–40 min)

Cel: opanowanie procedury pomiaru siły przy użyciu HHD, obliczania momentu i raportowania.

Materiały: ręczny dynamometr, taśma miernicza, leżanka, karta pomiarowa.

Kroki:

Wybór testu: zgięcie łokcia (mięsień dwugłowy ramienia). Pacjent siedzi, staw ramienny przy tułowiu, łokieć zgięty 90°.
Pozycjonowanie dynamometru: przykładamy dynamometr na przedniej powierzchni przedramienia, tuż proksymalnie do wyrostka rylcowatego kości promieniowej. Mierzymy odległość od osi stawu łokciowego (środek główki kości ramiennej lub wyraźne palpacyjne miejsce) do punktu przyłożenia — zapisujemy w metrach.
Instrukcja dla pacjenta: krótki skrypt: „Proszę o maksymalne zgięcie łokcia i przytrzymanie przez około 3 sekundy — nie szarpiać, utrzymać stałą siłę.”
Wykonanie: wykonujemy 3 próby „make test” z przerwami 30–45 s; mierzymy siłę w N dla każdej próby; zapisujemy.
Obliczenia: obliczamy średnią siły, obliczamy moment (N × m), normalizujemy do masy ciała (jeśli wymagane).
Raport: w karcie wpisujemy: pozycja, punkt przyłożenia, odległość ramienia dźwigni, wartości poszczególne i średnia, ból NRS w trakcie (jeśli wystąpił), uwagi (np. pacjent ograniczony bólem).
Omawiamy wynik: porównanie do strony przeciwnej lub do wartości referencyjnych (jeśli dostępne); decyzja o modyfikacji programu ćwiczeń (np. zwiększyć ćwiczenia ekscentryczne, zmienić zakres).

Zadanie dodatkowe: osoba mierząca wykonuje pomiar też z użyciem pasa stabilizacyjnego (jeśli dostępny) i porównuje wartości — notuje różnice i refleksję dotyczącą wpływu stabilizacji na wynik.

Dokumentacja i pola w karcie pomiaru (wzór)

Data i godzina
Osoba wykonująca pomiar (inicjały)
Urządzenie (marka/model), data ostatniej kalibracji
Test (np. „wyprost kolana, AROM, make test”)
Pozycja pacjenta (szczegółowo)
Punkt przyłożenia dynamometru (opis) i odległość od osi stawu (m)
Wyniki pojedyncze (N) — próba 1, 2, 3
Wynik średni (N)
Obliczony moment (Nm) i wartość znormalizowana (Nm/kg)
Ból podczas pomiaru (NRS)
Uwagi kliniczne (kompensacje, dyskomfort, techniczne problemy)

Dokumentacja powinna być czytelna i możliwa do porównania z kolejnymi pomiarami (ten sam punkt przyłożenia, ta sama metoda).

Ten rozdział ma dać praktyczne, łatwe do wdrożenia narzędzie do rzetelnej oceny siły mięśniowej w gabinecie terapeutycznym — od techniki manualnej po pomiary dynamometryczne i ich zastosowanie kliniczne.