14.3. Formularze dokumentacyjne: karta zabiegu, zgoda, karta kontroli powikłań

1. Karta zabiegu: dane identyfikacyjne i wywiad skrócony

Cel pola i ogólna zasada wypełniania

Karta zabiegu pełni funkcję jednoznacznego, ustrukturyzowanego zapisu identyfikacji pacjenta oraz najistotniejszych informacji medycznych potrzebnych do bezpiecznego wykonania procedury. Wersja „dane identyfikacyjne i wywiad skrócony” to moduł obowiązkowy w dokumentacji przedproceduralnej — ma być krótki, precyzyjny i wystarczający do szybkiej oceny ryzyka oraz decyzji o dopuszczeniu pacjenta do zabiegu. Wszystkie pola wypełnia się czytelnie, datuje i podpisuje (albo rejestruje e-podpis/znacznik operatora). Preferowany jest format cyfrowy z kontrolą walidacji pól (brak pustych wymaganych pozycji).

Struktura karty — pola obowiązkowe i ich opis

A. Dane identyfikacyjne (blok A — stałe)

Imię i nazwisko pacjenta — pełne, bez zdrobnień.
Data urodzenia / wiek — data urodzenia + obliczony wiek w latach.
Numer identyfikacyjny pacjenta — PESEL lub wewnętrzny identyfikator placówki.
Kontakt / tel. kontaktowy — numer telefonu na wypadek konieczności kontaktu po zabiegu.
Adres placówki i gabinetu — miejsce wykonania zabiegu (jeśli karta przenośna).
Data i godzina zabiegu — zapis w formacie RRRR-MM-DD HH:MM (ważne do analizy czasowej powikłań).
Identyfikator terapeuty / operatora — imię, nazwisko, nr licencji/ID, podpis lub elektroniczny znacznik.
Osoba odpowiedzialna medycznie / konsultująca (jeśli dotyczy) — lekarz lub inny uprawniony specjalista.

Uwaga: pola A mają najwyższy priorytet walidacji — brak któregokolwiek powinien uniemożliwić przeprowadzenie procedury.

B. Wywiad skrócony (blok B — przedproceduralny filtr bezpieczeństwa)

Wywiad skonstruowany jest jako krótkie, zamknięte pytania z możliwością dopisku. Ma szybko ocenić czynniki przeciwwskazań i ryzyka. Każde pytanie powinno mieć trzy odpowiedzi: Tak / Nie / Nie wiem (lub pole na wyjaśnienie).

Główna dolegliwość i czas trwania
- pole krótkie: „ból/objaw” + „czas trwania (dni/tygodnie/miesiące)”.
- przykład zapisu: „Ból lędźwiowy, 8 tygodni”.
Intensywność objawu obecnie (skala 0–10) — wpis liczbowy; wykorzystywany do baseline i do oceny efektu.
Leki przyjmowane na stałe (w szczególności antykoagulanty, NLPZ, ASA, leki przeciwpłytkowe)
- pole z krótką listą oraz możliwością dopisku.
- jeśli TAK do antykoagulantów — dopisać nazwę i ostatnią dawkę.
Skłonności do krwawień / wcześniej przebyty zabieg chirurgiczny powodujący zaburzenia hemostazy — Tak/Nie.
- jeśli TAK — opis ostatnich badań krwi (jeśli dostępne): INR, APTT, PLT.
Alergie (leki, lateks, środki dezynfekcyjne) — krótki wpis.
- jeśli TAK — wpis: „alergia: penicylina (wysypka)”.
Choroby przewlekłe istotne dla zabiegu — krótkie hasła: cukrzyca, choroba serca, choroba nerek, choroby autoimmunologiczne.
- przy pozytywnym wpisie dodać: „ostatnia kontrola lekarza: data”.
Ciąża / możliwość ciąży (u kobiet w wieku reprodukcyjnym) — wynik testu ciążowego jeśli wykonany w dniu zabiegu (tak/nie/brak).
- obowiązkowe zapytanie i, przy wątpliwościach, test.
Zmiany skórne w planowanym polu zabiegowym (rany, infekcje, wysięki, znamiona naczyniowe) — tak/nie + opis.
Objawy ogólne alarmowe — gorączka >38°C, dreszcze, znaczne osłabienie, objawy infekcji uogólnionej — jeśli TAK → odroczyć procedurę i skonsultować.
Poprzednie doświadczenia z zabiegami manualnymi/bańkowaniem — reakcje niepożądane — tak/nie + krótki opis.
Oczekiwania pacjenta i cele terapeutyczne — jedno zdanie wpisane przez pacjenta lub terapeuta (np. „zmniejszenie bólu o 50% w 6 sesjach”).
Zgoda na ewentualne dokumentowanie zdjęciami (przed/po) — Tak/Nie (ważne jeśli planujemy fotografię medyczną).

Pola pomocnicze i techniczne (blok C)

Kod procedury / wersja algorytmu — ułatwia audyt i analizę zgodności zabiegu ze standardem.
Prioritet/stopień pilności — planowana sesja standardowa / pilna (np. sportowiec przed zawodami).
Notatka szybkiej oceny ryzyka — jednolinijkowy komentarz terapeuty: „ryzyko niskie/umiarkowane/wysokie — zalecenie: procedura standardowa / konsultacja medyczna / odroczyć”.

Standardy zapisu i dobre praktyki

Czytelność i jednoznaczność języka — używać pełnych nazw, unikać skrótów bez legendy. Skróty dopuszczalne tylko w systemie cyfrowym z legendą.
Walidacja logiczna — system cyfrowy powinien wymuszać spójność pól (np. nie pozwolić wpisać „brak leków” i jednocześnie listę leków).
Zasada minimalnych danych osobowych — w kartotece papierowej ograniczyć dane do niezbędnych; w e-kartotece stosować pseudonimizację tam gdzie to możliwe.
Ślad czasowy — każdy wpis (w tym korekta) musi zawierać datę, godzinę i autora.
Korekta błędów — w papierowej karcie korekty się przekreśla (jedna linia), dopisuje poprawna treść, data i podpis. W systemie elektronicznym korekta zapisywana jako nowa wersja z historią zmian.

Praktyczne kryteria „go/no-go” zapisane w karcie

Karta powinna zawierać trzy proste reguły szybkiej decyzji (checkboxy), które operator ocenia przed rozpoczęciem:

Brak przeciwwskazań ostych (gorączka, aktywna infekcja, świeże urazy).
Brak istotnych leków przeciwkrzepliwych / jeśli są — potwierdzona konsultacja lekarska.
Pole skóry bez zmian zakaźnych / uszkodzeń w miejscu zabiegu.

Jeśli którakolwiek z powyższych jest odznaczona jako NIE → procedura nie rozpoczyna się bez konsultacji.

Krótki przykład wypełnionej karty (fragment)

A. Dane identyfikacyjne

Imię i nazwisko: Anna Kowalska
Data urodzenia: 1979-03-12 (wiek: 46)
PESEL: 79031212345
Telefon kontaktowy: +48 600 111 222
Data/godzina zabiegu: 2025-11-20 10:30
Terapeuta: Jan Nowak, ID: T-045, podpis: J.Nowak (elektroniczny znacznik)

B. Wywiad skrócony

Główna dolegliwość: ból lędźwiowy, czas trwania: 10 tygodni
Intensywność VAS przed zabiegiem: 6/10
Leki stałe: NLPZ doraźnie, ASA 75 mg codziennie — TAK (ostatnia dawka dziś rano)
Skłonność do krwawień: NIE
Alergie: brak znanych alergii
Choroby przewlekłe: nadciśnienie (lek: ramipryl) — kontrola: 3 mies. temu
Ciąża: nie dotyczy
Zmiany skórne w polu zabiegowym: brak
Doświadczenia z bańkami: wcześniej bez powikłań
Zgoda na dokumentację zdjęciową: TAK

C. Notatka ryzyka

Szybka ocena ryzyka: umiarkowane (ASA 75 mg obecne) — rekomendacja: zastosować niższe ustawienia próżni, ograniczyć czas pojedynczego miejsca, monitorować krwawienie. Terapeuta potwierdza gotowość: podpis J.Nowak.

Krótkie ćwiczenie praktyczne (10–15 minut)

Zadanie: Otrzymujesz krótkie dane pacjenta. Na podstawie karty (wypisz poniżej odpowiednie pola) oceń czy można przystąpić do zabiegu, czy konieczna jest konsultacja, czy odroczyć. Uzasadnij wybór w jednym zdaniu.

Dane:

Jan Zieliński, 58 lat. Ból barku od 4 tygodni, VAS 5. Leki: warfaryna (ostatnie dawkowanie: dzisiaj rano), INR w dokumentacji sprzed 2 dni = 2,8. Brak gorączki. Skóra bez zmian.

Odpowiedź — krok po kroku (wskazówka rozwiązania):

Wypisz pola karty: imię/nazwisko, data/godzina, VAS, leki, INR.
Oceń: warfaryna + INR 2,8 — czy to kontraindikacja? (krótka decyzja)
Krótkie uzasadnienie.

Przykładowe rozwiązanie (wzorcowe):

Wypełnione pola: Jan Zieliński; VAS 5; Leki: warfaryna; INR 2,8; brak gorączki; skóra OK.
Decyzja: Konsultacja lekarska przed przystąpieniem (nie wykonujemy zabiegu bez konsultacji) — INR 2,8 wskazuje umiarkowane ryzyko krwawienia; warfaryna jest przeciwskazaniem do agresywnego bańkowania mokrego i wymaga oceny ryzyka/korzyści.
Uzasadnienie: bezpieczeństwo hemostazy priorytetowe; wymagana decyzja lekarza co do odroczenia lub modyfikacji procedury.

Zakończenie (praktyczne uwagi)

Karta zabiegu w wersji „dane identyfikacyjne + wywiad skrócony” powinna być na tyle zwięzła, by nie spowalniać pracy, ale wystarczająco precyzyjna, by wychwycić krytyczne czynniki ryzyka. W projekcie kursu warto dostarczyć uczestnikom wzór elektroniczny z walidacją pól i przykładem wypełnienia oraz krótki checklist do samokontroli przed rozpoczęciem zabiegu — to minimalizuje błędy i poprawia bezpieczeństwo praktyki.