14.2. Algorytmy decyzyjne: kiedy powtarzać zabieg, kiedy zmienić metodę, kiedy przerwać

7. Kryteria zakończenia terapii i przekazania do opieki dalszej

Zasada decyzyjna: zakończenie terapii jest decyzją kliniczną opartą na ocenie efektu względem wcześniej ustalonych celów, bezpieczeństwu pacjenta, jego preferencjach oraz dostępnych zasobach terapeutycznych. Przekazanie do opieki dalszej (skierowanie, konsultacja, przekazanie pacjenta pod nadzór innego specjalisty) następuje wtedy, gdy dalsza kontynuacja terapii bańkami nie jest uzasadniona z medycznego, etycznego lub praktycznego punktu widzenia.

A. Kryteria kliniczne kończące terapię w gabinecie terapeutycznym

Osiągnięcie celów terapeutycznych.
- Zakończenie uzasadnione, gdy pacjent spełnił mierzalne, zdefiniowane wcześniej cele krótkoterminowe i długoterminowe (np. zmniejszenie bólu poniżej wartości uzgodnionej jako satysfakcjonująca, przywrócenie określonego zakresu ruchu, powrót do aktywności zawodowej).
Brak dalsnego, istotnego postępu (plateau).
- Po starannie określonym okresie terapii (np. seria X sesji/ Y tygodni — ustalona w planie) brak poprawy przekraczającej minimalny kliniczny próg istotności (MCID) sugeruje zakończenie lub modyfikację terapii. W praktyce można przyjąć próg odniesienia (przykładowo: <20–30% poprawy w kluczowych wskaźnikach lub zmiana w VAS <2 cm), jednak decyzję zawsze kontekstualizować.
Pojawienie się lub ujawnienie nowych przeciwwskazań.
- Diagnostyka lub objawy, które wykluczają dalsze bezpieczne wykonywanie zabiegów (np. nowo rozpoznane zaburzenia krzepnięcia, aktywne infekcje skóry w polu zabiegowym, niestabilność ortopedyczna wymagająca pilnej interwencji).
Nasilenie objawów lub pogorszenie funkcji.
- Jeżeli terapia powoduje pogorszenie czynnościowe, nawracające lub narastające objawy neurologiczne, temperaturę, lub inne niepokojące sygnały — natychmiastowa przerwa i rozważenie przekazania.
Brak akceptacji lub nieprzestrzeganie planu przez pacjenta.
- Stała nieadherencja (pomijanie ćwiczeń, nieprzestrzeganie zaleceń), odmowa współpracy lub wyraźne życzenie zakończenia terapii przez pacjenta przy jednoczesnym braku korzyści.
Zmiana priorytetów terapeutycznych.
- Pacjent uzyskuje częściową poprawę, ale główny problem wymaga innego specjalistycznego podejścia (np. operacyjnego, farmakologicznego, diagnostycznego).

B. Kryteria kierujące do konsultacji/ opieki dalszej (kiedy przekazać pacjenta dalej)

Czerwone flagi wymagające pilnej diagnostyki — natychmiastowa konsultacja (ratunkowa/ specjalistyczna):
- nagłe zaburzenia neurologiczne (postępująca utrata siły, parestezje, objawy zespołu ogona końskiego),
- objawy ogólnej infekcji (wysoka gorączka + pole zabiegowe),
- podejrzenie zakrzepicy żylnej kończyn dolnych,
- niekontrolowane krwawienia lub ciężkie reakcje alergiczne.
Brak poprawy mimo właściwej, adekwatnej terapii — planowana konsultacja specjalistyczna:
- brak znaczącej poprawy po uzgodnionej liczbie sesji (np. brak ≥25–30% poprawy w istotnych skalach po X sesjach) → skierowanie do lekarza rodzinnego/rehabilitanta/neurologa/ortopedy w zależności od podejrzeń etiologicznych.
Wątpliwości diagnostyczne lub podejrzenie innej przyczyny.
- Kiedy objawy nie odpowiadają na terapię manualną/bańkowanie i sugerują patologię organiczną (zmiany zwyrodnieniowe wymagające obrazowania, choroby zapalne, nowotwór).
Potrzeba interdyscyplinarnej opieki — skoordynowane przekazanie do zespołu:
- gdy leczenie wymaga równoległego działania: fizjoterapia oparta na ćwiczeniach, terapia bólu, leczenie farmakologiczne, konsultacja psychologiczna lub rehabilitacja wieloprofilowa.
Problemy psychospołeczne ograniczające efekty terapii.
- znaczne bariery psychologiczne, migracyjne lub społeczne utrudniające powrót do funkcji → przekazanie do psychologa, pracownika socjalnego lub zespołu rehabilitacji kompleksowej.
Wymóg procedury inwazyjnej lub zabiegowej.
- podejrzenie konieczności operacji, interwencji ortopedycznej lub neurologicznej → pilne skierowanie do odpowiedniego specjalisty.

C. Kryteria formalne i administracyjne przekazania

Kiedy wystawić skierowanie: gdy dalsze postępowanie wykracza poza kompetencje terapeuty (procedury inwazyjne, diagnoza wymagająca badań specjalistycznych), lub gdy wymagane jest potwierdzenie lekarskie do kontynuacji leczenia.
Termin przekazania: ustalony indywidualnie według pilności — od natychmiastowego (w przypadku czerwonych flag) do zaplanowanego (kilka dni do 2 tygodni) dla spraw rutynowych.
Elementy, które muszą znaleźć się w przekazaniu/skarcie (krótko i zwięźle): stan kliniczny, przebieg terapii, użyte techniki i parametry, wyniki obiektywne i subiektywne, dotychczasowe reakcje niepożądane, lista leków, najważniejsze pytania diagnostyczne lub terapeutyczne, cel konsultacji oraz kontakt do terapeuty. (Wzór znaleziony niżej.)

D. Procedura bezpiecznego przekazania pacjenta (handover)

Uzgodnienie z pacjentem: omówienie powodów przekazania, możliwych opcji i uzyskanie zgody na przekazanie dokumentacji.
Komplet dokumentów: elektroniczna karta zabiegu z kopiami zdjęć, zapisami obiektywnymi (skale, testy), notatkami o przebiegu i rekomendacjami.
Bezpośrednia komunikacja z odbiorcą: jeśli sytuacja wymaga — krótkie telefoniczne omówienie przypadku z lekarzem/konsultantem przed wysłaniem dokumentów.
Zabezpieczenie ciągłości opieki: wyznaczenie osoby kontaktowej (np. koordynator) i terminu pierwszej wizyty kontrolnej po przekazaniu (np. kontakt po 2 tygodniach od konsultacji).
Safety-netting: pacjent musi otrzymać jasne instrukcje co robić w przypadku pogorszenia i numer alarmowy/ kontakt natychmiastowy.

E. Proponowane mierniki i progi decyzyjne (przykładowe, adaptowalne)

Ból (VAS/NRS): brak redukcji ≥2 cm (20 mm) lub <30% po serii 4–6 sesji → rozważ ocenę i konsultację.
Funkcja (PROMs, ODI, etc.): brak poprawy przekraczającej MCID dla danej skali (np. ODI dla bólu krzyża) w przyjętym okresie → konsultacja.
ROM/siła: brak poprawy o ustaloną, mierzalną wartość względną (np. <10–15% w wybranych testach) po przeprowadzeniu skonfigurowanego programu → dalsza diagnostyka.

Uwaga: powyższe progi są orientacyjne — należy je dopasować do konkretnego schorzenia, wieku pacjenta i ustalonych celów.

Wzór krótkiego paragrafu do skierowania (gotowy fragment)

„Pacjentka A., lat 46. Problem: przewlekły ból odc. lędźwiowego trwający 9 miesięcy. Leczenie manualne i 6 sesji bańkowania wykonanych między 01.09–15.10.2025 bez istotnej poprawy (VAS 7→6, ODI bez zmiany). Dodatkowo epizody parestezji w prawej kończynie dolnej. Prosimy o konsultację neurochirurgiczną/neurologiczną i rozważenie badań obrazowych (MRI odc. lędźwiowego). W załączeniu karta zabiegu, zdjęcia pól zabiegowych i wyniki testów funkcjonalnych. Kontakt do terapeuty: [imię, tel].”

Krótki przykład kliniczny

Pacjent M., 58 lat, ból barku od 5 miesięcy po urazie. Przeprowadzono 8 sesji integracyjnych (bańki + terapia mięśniowa). Po 8 sesjach: poprawa bólu o 15% (VAS 6→5.1), ROM z ograniczeniem rotacji zewn. o 25% w porównaniu z drugim barkiem. Pacjent zgłasza nocny, przeszywający ból i osłabienie chwytu. Decyzja: zakończenie terapii i pilne skierowanie do ortopedy z prośbą o USG barku/rezonansem i ewentualną konsultację operacyjną — powód: niewystarczająca poprawa i objawy sugerujące uszkodzenie strukturalne.

Krótkie ćwiczenie praktyczne (10–15 minut)

Zadanie: otrzymałeś opis pacjenta: „K. lat 35, przewlekły ból szyi 4 miesiące. Po 5 sesjach bańkami: VAS 6→5, średowa poprawa ruchomości 8%.”

Wskaż trzy kryteria, które przemawiają za zakończeniem terapii w Twoim gabinecie.
Wypisz pięć elementów, które zamieścisz w skierowaniu do specjalisty.
Napisz jedną krótką linię (max. 20 słów) do pacjenta wyjaśniającą powód przekazania.

Podpowiedź modelowego rozwiązania:

Kryteria przeciw kontynuacji: niewystarczająca poprawa (poniżej progu MCID), trwający od 4 miesięcy charakter bólu (może wskazywać na inne podłoże), ograniczenie funkcji mimo terapii.
Elementy skierowania: dane pacjenta, przebieg terapii, wyniki obiektywne (VAS, ROM), opis technik i parametrów, prośba o określone badania (np. MRI) i pilność konsultacji.
Linia dla pacjenta: „Przekażemy Pana do specjalisty, by wyjaśnić przyczynę słabej poprawy i zaplanować dalsze kroki.”

Stosowanie jasno sformułowanych kryteriów zakończenia i przejrzystych procedur przekazywania zwiększa bezpieczeństwo pacjenta, przyspiesza diagnostykę właściwą dla problemu i poprawia współpracę między specjalistami.