14.2. Algorytmy decyzyjne: kiedy powtarzać zabieg, kiedy zmienić metodę, kiedy przerwać

5. Algorytm reagowania na brak poprawy (konsultacja, diagnostyka)

Ramy decyzyjne — zasada 4R

Rozpoznać: potwierdź, że istotnie nie ma poprawy według wcześniej ustalonych kryteriów sukcesu.
Rozważyć: przeanalizuj możliwe przyczyny (błąd w rozpoznaniu, nieadekwatna technika, współistniejące schorzenia, nowe czynniki zewnętrzne).
Rozszerzyć diagnostykę: wybierz celowane badania i konsultacje, które najlepiej wykluczą lub potwierdzą hipotezy.
Rozpisać: zaplanuj jasne, mierzalne kroki dalsze (kto, kiedy, co) i poinformuj pacjenta.

Algorytm powinien być działaniem systemowym, powtarzalnym i udokumentowanym — nie improwizacją.

Krok 1 — Potwierdzenie braku poprawy (triage kliniczny)

Porównaj aktualne wyniki z punktami kontrolnymi zawartymi w planie terapeutycznym: skale bólu, funkcja, zakres ruchu, konkretne zadania (np. wstanie z krzesła).
Ustal, czy brak poprawy dotyczy: całościowej odpowiedzi, pojedynczego parametru (np. ból nocny), czy wręcz pogorszenia.
Sprawdź zgodność z dokumentacją: czy parametry zabiegu były realizowane zgodnie z planem? (czas, intensywność, technika).
Jeśli brak poprawy jest subiektywny — poproś pacjenta o konkretne opisanie zmian i ich wpływu na codzienne funkcjonowanie.

Krok 2 — Priorytetyzacja możliwych przyczyn

Uporządkuj hipotezy według prawdopodobieństwa i ryzyka:

Błędy techniczne/parametryczne — nieadekwatne ciśnienie, czas, lokalizacja.
Niewłaściwe rozpoznanie głównej przyczyny — źródło bólu inne niż myślano (np. patologia stawowa, neuropatia, proces zapalny wewnętrzny).
Czynniki współistniejące — leki (np. przeciwzakrzepowe), infekcje, zmiana stanu zdrowia, psychika.
Rzadkie/serio zagrożenia — zmiany nowotworowe, zakażenia głębokie, powikłania naczyniowe — te mają najwyższy priorytet (triage pilny).

Dla każdej hipotezy określ kryterium, które ją potwierdzi lub obali (np. wzrost temperatury ciała + obrzęk → myśl o infekcji).

Krok 3 — Plan dodatkowej diagnostyki (celowany, etapowy)

Etap 0 — szybkie badania punktowe (w gabinecie): pomiary temperatury, tętna, ciśnienia; testy funkcjonalne powtórne; ocena neurogiczna (siła, czucie).
Etap 1 — badania podstawowe: morfologia, CRP/OB, glukoza, podstawowe markery (jeśli wskazane).
Etap 2 — obrazowanie i specjalistyczne badania: RTG, USG tkanek miękkich, rezonans magnetyczny, badania przewodnictwa nerwowego — wybieraj w zależności od podejrzeń.
Etap 3 — konsultacje specjalistyczne: lekarz rodzinny, ortopeda, neurolog, reumatolog, radiolog, fizjoterapeuta specjalista — kolejność zależna od triage.
Etap 4 — badania dodatkowe: konsultacje laboratoryjne w kierunku chorób przewlekłych, testy immunologiczne, badania endokrynologiczne — tylko gdy wskazane przez wcześniejsze etapy.

Każdy etap ma określony horyzont czasowy (np. etap 0 — natychmiast; etap 1 — w ciągu 48–72 godzin; etap 2 — w zależności od dostępności, ale z priorytetem w ciągu 7–14 dni jeżeli brak poprawy).

Krok 4 — Kryteria pilnej konsultacji i natychmiastowej eskalacji

Natychmiast skieruj do lekarza/oddziału ratunkowego przy wystąpieniu któregokolwiek z poniższych:

gorączka z ogólnym złym stanem, zaczerwienienie, nasilony obrzęk w miejscu zabiegu;
nagłe pogorszenie neurologiczne: osłabienie kończyn, zaburzenia czucia, nietrzymanie moczu/stolca;
objawy sugerujące krwotok lub zakrzepicę;
objawy ogólne: duszność, bóle w klatce piersiowej, omdlenia;
znaczne nasilenie bólu nieproporcjonalne do wcześniejszego obrazu.

W takich sytuacjach działaj bez zwłoki: zabezpiecz pacjenta, zadzwoń po pomoc medyczną, przekaz kompletną dokumentację.

Krok 5 — Konsultacja specjalistyczna — przygotowanie i komunikacja

Przy wysyłaniu pacjenta lub konsultacji przygotuj:

skróconą historię choroby z podkreśleniem punktów kontrolnych i przebiegu terapii;
aktualne wyniki badań i dokumentację zabiegów (parametry, daty, obserwacje);
jasno sformułowaną hipotezę (co podejrzewasz) i pytania do konsultanta (np. „czy wskazane jest RTG/RTG w trybie pilnym?”, „czy dana farmakoterapia jest wskazana?”).
Komunikacja powinna być zwięzła, rzeczowa i obiektywna. Notuj, kto i kiedy został konsultowany oraz rekomendacje.

Krok 6 — Próby adaptacyjne przed/po konsultacji

Jeżeli sytuacja nie jest pilna, rozważ krótki cykl adaptacyjny:

Zmiana jednego parametru jednocześnie (trial kontrolowany) z ustalonym czasem oceny.
Wprowadzenie wspierających środków niefarmakologicznych (np. modyfikacja ćwiczeń domowych, ergonomia).
Ustalenie okna obserwacji (np. 7–14 dni) po modyfikacji przed eskalacją do badań dużego formatu.
Jeżeli po próbie adaptacyjnej brak poprawy → natychmiast zastosuj plan diagnostyczny z kroku 3 i skieruj na konsultację.

Krok 7 — Dokumentacja decyzji i wyniki działań

Każde działanie musi mieć opis w dokumentacji:

powód podjęcia działania (konkretne obserwacje),
wykonane badania/ konsultacje (data, wynik),
rekomendacje konsultanta i ich implementacja,
termin ponownej oceny i osoba odpowiedzialna.
Dokumentacja pełni rolę medycznego zapisu, podstawy prawnej i źródła informacji dla zespołu.

Krok 8 — Komunikacja z pacjentem i zabezpieczenie (safety netting)

Informuj pacjenta o planie działania, możliwych wynikach i kryteriach, które spowodują pilną reakcję.
Ustal kanał szybkiego kontaktu (telefon, SMS) w razie nagłego pogorszenia.
Upewnij się, że pacjent rozumie, kiedy i gdzie zgłosić się po pomoc.

Procedura decyzyjna w pigułce (schemat logiczny)

Potwierdź brak poprawy → 2. Oceń przyczyny (od najczęstszych do groźnych) → 3. Wykonaj badania etapami → 4. Jeśli pojawią się objawy czerwonej flagi → natychmiast eskaluj → 5. W razie braku pilnych objawów, wykonaj adaptację → 6. Jeśli adaptacja zawiedzie → konsultacja specjalistyczna i obrazowanie → 7. Dokumentuj całość.

Krótki przykład kliniczny

Pacjentka 45 lat z przewlekłym bólem lędźwiowym po 4 sesjach bańkowania nie zgłasza poprawy funkcji; bóle nasilają się nocą. Zastosowano algorytm:

Potwierdzono brak poprawy w porównaniu z celami SMART.
Priorytet: wykluczyć ból o podłożu zapalnym lub strukturalnym; także ocenić czy technika była adekwatna.
Etap 0: powtórne testy funkcjonalne — bez istotnej zmiany; CRP lekko podwyższone → etap 1.
Etap 1: zlecono morfologię i CRP — potwierdzono wzrost CRP → decyzja o obrazowaniu (USG w kierunku zmian okołostawowych) i konsultacji z lekarzem rodzinnym.
Po konsultacji skierowano na RTG kręgosłupa i do reumatologa; zalecenia konsultanta: wstrzymać pewne techniki i wdrożyć przeciwzapalne leczenie farmakologiczne pod nadzorem.
Wszystko udokumentowano, pacjentka poinformowana o alarmowych objawach i umówiono kontrolę za 7 dni.

Krótkie ćwiczenie praktyczne (czas: 12 minut)

Zadanie dla kursanta — scenariusz:
Pacjent M po serii 5 sesji bańkowania skarży się na brak poprawy w zakresie bólu barku i narastające drętwienie palców w nocy. Masz dostęp do podstawowych badań w gabinecie.

Wykonaj w notatce (krótkie punkty):

Trzy najważniejsze hipotezy przyczyny braku poprawy.
Dwa natychmiastowe badania/oceny, które wykonasz w gabinecie.
Jeden kryterium, które spowoduje natychmiastową eskalację do lekarza/neurologa.
Krótki plan diagnostyczny na 7 dni (kroki i terminy).

Przykładowe rozwiązanie:

Hipotezy: a) ucisk nerwu (np. zespół cieśni nadgarstka lub szyjny), b) patologia stawu barkowego (tendinopatia), c) nieodpowiednia lokalizacja aplikacji baniek.
Badania: szybki test Phalena/Tinel, ocena siły ręki i czucia; ocena ustawienia i techniki zabiegów w dokumentacji.
Kryterium eskalacji: pojawienie się osłabienia mięśniowego (np. spadek siły chwytu) lub trwała utrata czucia → pilna konsultacja neurologa.
Plan 7-dniowy: dzień 0 — wykonanie testów w gabinecie i modyfikacja techniki; dni 1–3 — obserwacja i zapis symptomów; dzień 4 — morfologia + skierowanie na EMG/USG jeżeli brak poprawy; dzień 7 — ewaluacja i decyzja o dalszej konsultacji specjalistycznej.