14.2. Algorytmy decyzyjne: kiedy powtarzać zabieg, kiedy zmienić metodę, kiedy przerwać

3. Kryteria kontynuacji: parametry kliniczne i subiektywne

Struktura kryteriów

Kryteria kontynuacji powinny być wielowymiarowe i powiązane z jasno zdefiniowanymi domenami oceny. Zaleca się przyjęcie systemu oceny składającego się z trzech bloków:

Parametry kliniczne — obiektywne obserwacje i pomiary (np. ROM, siła, obrzęk, znaki zapalne, zmiany skórne, objawy neurologiczne).
Parametry funkcjonalne — testy wydolności i zadania adaptowane do problemu (np. sit-to-stand, test chodu, czas do wykonania zadania).
Parametry subiektywne — raporty pacjenta (skala bólu, PROMs, zadowolenie, wpływ na sen i codzienne czynności, stosowanie leków przeciwbólowych).

Każda domena powinna mieć przypisaną metodę pomiaru, częstotliwość pomiaru oraz zasadę interpretacji w kontekście podejmowanej decyzji o kontynuacji terapii.

Wybór i walidacja narzędzi pomiarowych

Wybierz narzędzia, które są łatwe do zastosowania w praktyce gabinetowej, powtarzalne i zrozumiałe dla pacjenta (np. NRS/VAS dla bólu, prosty test funkcjonalny, goniometr do ROM, formularz PROM krótkiej formy).
Przed wdrożeniem warto przeprowadzić krótkie walidacyjne pomiary w swojej grupie pacjentów (np. 10–20 przypadków), aby sprawdzić rozrzut wyników i określić przydatność narzędzi w lokalnym kontekście.
Unikaj nadmiernej komplikacji: optymalny zestaw to 3–5 miar (jedna z każdej domeny + ewentualny PROM).

Model ważenia kryteriów (kompozyt decyzyjny)

Zamiast opierać decyzję na pojedynczym parametrze, rekomendowane jest użycie uproszczonego indeksu kompozytowego. Przykładowy schemat ważenia:

Parametry kliniczne — waga 40%
Parametry funkcjonalne — waga 35%
Parametry subiektywne — waga 25%

Każdy parametr oceniamy punktowo (np. 0–5, gdzie 0 = brak poprawy/pogorszenie, 5 = pełna poprawa). Zsumowany wynik ważony daje wartość decyzyjną. Progi decyzyjne (kontynuuj / zmodyfikuj / przerwij) ustala zespół prowadzący kurs lub gabinet i dokumentuje w procedurze lokalnej.

Kryteria kliniczne — co konkretne obserwować

Zmiany neurologiczne: pojawienie się nowych deficytów czuciowych, osłabienia motorycznego lub objawów korzeniowych to sygnał alarmowy wymagający natychmiastowej reevaluacji i przerwania terapii do czasu konsultacji lekarskiej.
Objawy zapalne/systemowe: gorączka, narastający obrzęk, zaczerwienienie nieadekwatne do zabiegu — konieczność odroczenia i diagnostyki.
Reakcje miejscowe: krwawienie, nadmierna bolesność miejscowa, martwica skóry — ścisłe monitorowanie i dokumentacja.
Parametry obiektywne: przyrost/ustąpienie obrzęku mierzony obwodami, wzrost/zmniejszenie ROM mierzone goniometrem, przyrost siły mierzone przez prosty test funkcjonalny lub dynamometr (jeśli dostępny).

Kryteria funkcjonalne — mierzalne cele

Ustal konkretne zadania funkcjonalne adekwatne do jednostki chorobowej (np. dla bólu lędźwiowego: czas wstania z krzesła X razy; dla barku: ROM w odwiedzeniu).
Oceniaj przebieg w czasie: ważniejsza jest tendencja (stały wzrost/niższa wariancja) niż jednorazowy wynik.
W dokumentacji zanotuj warunki testu (godzina, stosowane leki, stresory), aby wyniki były porównywalne.

Kryteria subiektywne — autoreport i jakość życia

Korzystaj z krótkich PROM (np. 5-10 pytań) odnoszących się do funkcjonowania, snu, potrzeby stosowania leków i ogólnego zadowolenia.
Zbieraj krótkie dzienniczki bólu/aktywności, które pomagają ocenić zmiany w świecie rzeczywistym (poza gabinetem).
Uwzględniaj motywację i oczekiwania pacjenta — czasami wysoki poziom zadowolenia subiektywnego może uzasadniać kontynuację pomimo umiarkowanych zmian obiektywnych, o ile nie występują sygnały alarmowe.

Ramy czasowe i dynamika decyzyjna

Kryteria kontynuacji muszą być powiązane z określonym horyzontem czasowym. Dla terapii krótkoterminowych przyjmij 1–4 punkty oceny w cyklu; dla przewlekłych problemów — oceniaj w dłuższych odstępach i stosuj model iteracyjny.
Zwracaj uwagę na tempo zmian: wolna, systematyczna poprawa może być równie wartościowa jak szybka, jednorazowa zmiana, ale wymaga innego podejścia jeśli cele terapeutyczne są krótkoterminowe.

Zarządzanie sprzecznymi sygnałami (gdy parametry mówią różnie)

Często zdarza się, że parametry kliniczne poprawiają się, a pacjent zgłasza nadal silne dolegliwości, lub odwrotnie. W takim przypadku zastosuj reguły:

Priorytet bezpieczeństwa: jeśli pojawiają się objawy alarmowe, wstrzymaj terapię niezależnie od pozytywnych parametrów.
Konsensus zespołu: wątpliwości omawiaj z mentorem/superwizorem i dokumentuj decyzję.
Plan krótkoterminowy: zastosuj ograniczoną modyfikację (np. jedna sesja zmieniona technicznie) i powtórz ocenę szybciej niż zwykle.

Dokumentacja decyzji

Każda decyzja o kontynuacji powinna zawierać: zapis wyników pomiarów, krótki wniosek interpretacyjny, plan dalszych działań (parametry, termin następnej oceny) oraz informację przekazaną pacjentowi (co obserwować, kiedy zgłosić się natychmiast). Używaj prostych komunikatów dla pacjenta: co się zmieni, dlaczego i jakie są oczekiwania.

Krótki przykład

Gabinet opracował indeks kompozytowy 0–100 punktów:

Parametry kliniczne (40 punktów max) — goniometr ROM, objawy miejscowe, brak nowych deficytów.
Parametry funkcjonalne (35 punktów max) — test sit-to-stand, test chodu.
Parametry subiektywne (25 punktów max) — NRS, PROM dotyczący snu i zdolności do pracy.

Pacjent A po pierwszej serii uzyskał: 28/40 (kliniczne), 20/35 (funkcjonalne), 10/25 (subiektywne) → suma = 58/100. Lokalny próg kontynuacji wynosi 55 pkt → decyzja: kontynuować z modyfikacją ćwiczeń domowych i ponowną oceną za 2 tygodnie.

(W tym przykładzie próg i wagi są przykładowe — każda placówka powinna dostosować je do własnych standardów).

Krótkie ćwiczenie praktyczne (dla kursanta)

Czas: 10–15 minut.

Przyjmij model ważenia: kliniczne 40, funkcjonalne 35, subiektywne 25 (maks. 100 pkt).
Otrzymujesz dane po pierwszej serii: kliniczne 22/40, funkcjonalne 14/35, subiektywne 8/25.
a) Oblicz sumę punktów.
b) Jeśli lokalny próg kontynuacji = 60 pkt → jaka decyzja? Uzasadnij w jednym zdaniu.
Zaproponuj jedną konkretną modyfikację planu (np. zmiana techniki, skrócenie odstępów między sesjami, dodanie ćwiczeń) uzasadnioną otrzymanym wynikiem.

Wysłanie rozwiązania: obliczenia + krótka rekomendacja.