14.2. Algorytmy decyzyjne: kiedy powtarzać zabieg, kiedy zmienić metodę, kiedy przerwać

2. Algorytm oceny efektu po pierwszej serii (czasowe punkty kontrolne)

Cel rozdziału: określić precyzyjne, powtarzalne punkty czasowe i kryteria oceny po pierwszej serii terapii (tzw. cyklu startowego), tak aby decyzja o kontynuacji, modyfikacji lub zaprzestaniu terapii była oparta na mierzalnych danych i bezpiecznych sygnałach klinicznych.

1. Definicja „pierwszej serii”

Dla potrzeb algorytmu przyjmujemy „pierwszą serię” jako wstępny cykl terapeutyczny składający się z 2–6 sesji wykonanych w ustalonym krótkim przedziale czasu (najczęściej 1–3 tygodnie). Dokładna liczba sesji powinna być zadeklarowana przed startem i zapisana w karcie pacjenta.

2. Główne punkty kontrolne czasowe

Każdy pacjent po pierwszej serii wymaga oceny w określonych, z góry ustalonych momentach. Standardowy zestaw punktów kontrolnych:

Bezpośrednio po pierwszej sesji — ocena natychmiastowa (0–60 minut): subiektywna ocena bólu, obserwacja reakcji skórnych i krwawienia (jeśli dotyczy), instrukcja opieki domowej.
24–48 godzin po każdej sesji — telefon/wiadomość: sprawdzenie objawów wczesnych powikłań, nasilenia bólu, gorączki, postproceduralnych reakcji miejscowych.
Po zakończeniu całej pierwszej serii (najważniejszy punkt decyzyjny): wykonanie pełnej oceny porównawczej do wartości wyjściowych (zwykle 7–21 dni od startu, zależnie od protokołu).
1 miesiąc po zakończeniu serii — ocena utrzymania efektu i decyzja o dalszych krokach długoterminowych.
Dodatkowe punkty kontrolne — jeśli występują niepokojące objawy lub jeśli protokół zakłada skrócony/rozszerzony monitoring (np. u pacjentów z ryzykiem infekcji).

3. Co mierzymy w punktach kontrolnych

W każdym punkcie kontrolnym należy odnotować minimalny zestaw danych:

Skala bólu (NRS/VAS) — poziom i charakter bólu.
Test funkcjonalny krótkotrwały — np. liczba powtórzeń sit-to-stand w 30 s, zakres zgięcia/odwiedzenia mierzone goniometrem, czas na określone zadanie funkcjonalne adekwatne do problemu.
Objawy niepożądane — krwawienie, zaczerwienienie >5 cm, obrzęk, gorączka, parestezje, osłabienie.
Subiektywna satysfakcja / oczekiwania — krótka ocena pacjenta: „duża poprawa / częściowa / brak zmiany / pogorszenie”.
Fotodokumentacja (jeśli stosowano bańki pozostawiające ślady) — zdjęcie porównawcze według protokołu (te same warunki oświetlenia, kąt).
Adherencja do zaleceń domowych — czy pacjent wykonał ćwiczenia, stosował odpoczynek, unikał przeciwwskazań.

Wszystkie dane wpisujemy w karcie w formie porównawczej (wartość wyjściowa vs. wartość punktu kontrolnego).

4. Kryteria oceny efektu — proste reguły decyzyjne

Proponowane, jasne progi decyzyjne po pierwszej serii:

Wyraźna poprawa — redukcja bólu ≥30% lub ≥2 punkty w NRS i poprawa funkcji (np. ≥20% wzrost liczby powtórzeń / ROM) → kontynuować plan zgodnie z protokołem; rozważyć stopniowe wydłużenie odstępów między sesjami.
Umiarkowana poprawa — redukcja bólu 10–29% lub poprawa funkcji <20% → zmodyfikować plan: zmiana parametrów (mniejsza/silniejsza próżnia, inna technika, większe skupienie na integracji mięśni/powięzi), dodać sesję kontrolną wcześniej; monitorować.
Brak znaczącej poprawy — zmiana bólu <10% i brak poprawy funkcji → przerwać eskalacyjnie: wykonać dodatkową diagnostykę (obrazy, konsultacja), rozważyć alternatywne interwencje lub specjalistyczne skierowanie; nie kontynuować kolejnych sesji w tej formie bez dodatkowej oceny.
Pogorszenie — wzrost bólu >20% lub pojawienie się nowych objawów neurologicznych, gorączki, nasilonego krwawienia → natychmiast przerwać terapię i skierować do lekarza/oddziału ratunkowego; zgłosić do rejestru zdarzeń niepożądanych.

(Wartości progów należy zapisać w lokalnych standardach; podane progi są praktycznymi rekomendacjami.)

5. Działania zależne od wyniku oceny

Kontynuacja bez zmian: gdy kryteria „wyraźnej poprawy” spełnione. Dokumentacja: „kontynuować — parametry niezmienione; następna ocena za X tygodni”.
Modyfikacja terapii: zmiana intensywności, techniki lub dodanie terapii wspomagających (np. bardziej ukierunkowany program ćwiczeń, integracja meridianów). Zapisać parametry zmiany i powód.
Konsultacja/diagnostyka: jeśli brak poprawy lub niepewność diagnostyczna; dopisać listę badań do wykonania i kontakt zwrotny do terapeuty po otrzymaniu wyników.
Zakończenie terapii / przekazanie: gdy cele nieosiągalne lub ryzyko przewyższa korzyści — wystawić rekomendację przekazania do innego specjalisty, opisać podjęte działania i sugestie dalsze.

6. Dokumentacja decyzji i komunikacja z pacjentem

Każda decyzja (kontynuacja/modyfikacja/odroczenie) musi być zapisana z krótkim uzasadnieniem oraz informacją o tym, co pacjent ma obserwować i kiedy kontaktować się z gabinetem.
W momencie modyfikacji zapisać nowe punkty kontrolne i terminy.
W przypadku skierowania – zapisać do kogo, dlaczego i jakie priorytety diagnostyczne przekazać.

7. Zarządzanie niepewnością i zapis „plan B”

W protokole powinien znaleźć się zapis „plan B” na wypadek braku poprawy: np. dodatkowe 1–2 sesje z modyfikacją parametrów przy jednoczesnym monitoringu, po których podejmowana będzie ostateczna decyzja o kontynuacji lub przekazaniu. Plan B musi mieć z góry określone maksymalne limity (liczba dodatkowych sesji, czas, kryteria zatrzymania).

8. Metryka skuteczności i audyt

Poziom skuteczności pierwszej serii w praktyce warto monitorować systemowo (co kwartał): odsetek pacjentów z >30% poprawą po pierwszej serii, odsetek eskalacji diagnostycznych, wystąpienia powikłań. Taki audyt umożliwia aktualizację algorytmu lokalnego.

Krótki przykład (liczby policzone krok po kroku)

Pacjent z bólem szyi: wartość wyjściowa NRS = 7. Po pierwszej serii (3 sesje w ciągu 10 dni) NRS = 4.

Obliczenia:

Różnica punktów: 7 − 4 = 3.
Procentowa poprawa = (różnica / wartość wyjściowa) × 100 = (3 / 7) × 100.
- 3 ÷ 7 = 0,428571...
- 0,428571... × 100 = 42,857...% (czyli ~42,9%).

Wniosek: redukcja bólu ≈ 42,9%, co przekracza próg 30% → wyraźna poprawa. Działanie: kontynuacja protokołu, kolejne sesje według planu z wydłużeniem odstępów między nimi oraz ocena za 1 miesiąc.

Krótkie ćwiczenie praktyczne (dla kursanta)

Czas: 15–20 minut.

Scenariusz:
Pacjentka z bólem lędźwiowym — wartość wyjściowa NRS = 6, test funkcjonalny (sit-to-stand 30s) = 8 powtórzeń. Zastosowano 4 sesje w 2 tygodnie.

Po serii: NRS = 5, sit-to-stand = 9 powtórzeń.

Zadania:

Oblicz procentową zmianę NRS (wylicz różnicę i procent dokładnie).
Oblicz procentową zmianę testu funkcjonalnego.
Na podstawie progów (wyraźna ≥30%, umiarkowana 10–29%, brak <10%) wskaż rekomendację terapeutyczną: kontynuacja / modyfikacja / diagnostyka. Uzasadnij w jednym zdaniu.

(Ocena wykonania: poprawne obliczenia i trafna rekomendacja.)

Kończąc: algorytm oceny efektu po pierwszej serii musi być prosty do stosowania w codziennej dokumentacji, dawać jasne progi decyzyjne i zawierać zaplanowane punkty kontrolne — wtedy terapeuta działa bezpiecznie, przewidywalnie i możliwe jest szybkie wyłapywanie zarówno korzyści, jak i sygnałów alarmowych.