14.2. Algorytmy decyzyjne: kiedy powtarzać zabieg, kiedy zmienić metodę, kiedy przerwać

1. Algorytm inicjacji terapii i kwalifikacji pacjenta

Założenie i cel

Algorytm inicjacji terapii to uporządkowany, powtarzalny ciąg decyzji i czynności, którego zadaniem jest ocenić, czy pacjent jest odpowiednim kandydatem do rozpoczęcia terapii bańkami (lub kombinowanej terapii manualnej z bańkami), wybrać bezpieczny punkt startowy oraz ustalić warunki monitoringu i eskalacji. Algorytm minimalizuje ryzyko, ujednolica praktykę w zespole i poprawia jakość komunikacji klinicznej.

Struktura algorytmu — kroki decyzyjne

Zbieranie informacji wstępnych (pre-screening)
- krótki formularz wejściowy: aktualne dolegliwości, czas trwania, wczesne leczenia, leki przyjmowane regularnie, istotne choroby współistniejące, przeciwwskazania znane pacjentowi, alergie.
- ocena dostępu do opieki (czy pacjent ma lekarza prowadzącego, możliwość szybkiego kontaktu w razie powikłania).
- ustalenie oczekiwań pacjenta i celów terapii (krótko- i długoterminowych).
Wywiad pogłębiony i szybka ocena ryzyka (screening kliniczny)
- ukierunkowany wywiad medyczny: choroby układowe (krzepliwość, choroby naczyniowe, cukrzyca, immunosupresja), objawy alarmowe (gorączka, nocne poty, szybka utrata masy ciała, ból o charakterze nowotworowym), historia zabiegów chirurgicznych w obszarze planowanym.
- farmakoterapia: leki przeciwzakrzepowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, immunosupresanty — ich wpływ na przebieg zabiegu i ryzyko komplikacji.
- proste testy funkcjonalne przy łóżku/na krześle: ocena ruchomości, test wzrostu bólu przy obciążeniu, palpacyjne określenie wrażliwości i tkanek zrostowych.
- skrócona ocena psychologiczna: oczekiwania, lęk przed zabiegiem, zgoda na ewentualne temp. pogorszenie stanu (np. zaczerwienienie, siniak).
Weryfikacja przeciwwskazań — „go / no-go”
- lista twardych przeciwwskazań (np. aktywne krwawienie, ciężkie zaburzenia krzepnięcia bez kontroli, ostry stan zapalny skóry w miejscu planowanym) — kończy kwalifikację.
- lista względnych przeciwwskazań wymagających modyfikacji planu lub konsultacji (antykoagulacja, ciąża, cukrzyca z neuropatią) — wymagana konsultacja z lekarzem lub adaptacja techniki (łagodniejsze parametry, unikanie mokrej hijama).
- decydujący zapis: jeśli występuje wątpliwość co do ryzyka — odroczyć i skonsultować.
Ocena korzyści wobec ryzyka i ustalenie priorytetu interwencji
- krótkie zestawienie (1–2 wiersze) „korzyść vs. ryzyko” sporządzone przez terapeutę: jakie cele terapeutyczne są realistyczne i jakie powikłania można przewidzieć.
- w przypadkach wielochorobowych: preferowanie interwencji najmniej inwazyjnej i najlepiej opisywanej dla danej jednostki chorobowej.
Wyznaczenie punktu startowego terapii (parametry początkowe)
- wybór techniki (sucha vs. masaż bańkami vs. kombinacja) i parametrów: intensywność próżni, czas trwania, liczba i rozmieszczenie baniek, przerwy między sesjami.
- w sytuacjach zwiększonego ryzyka: start z mniejszym „dawkowaniem” (krótszy czas, mniejsza próżnia, mniej baniek) i bardziej konserwatywne podejście.
Uzyskanie świadomej zgody (dokumentacja)
- omówienie planu z pacjentem: cele, korzyści, ryzyka i alternatywy; zapis zgody w dokumentacji z datą i podpisem.
- w przypadku modyfikacji zaleconej przez innego specjalistę: dodać notatkę o konsultacji i zgodzie.
Plan monitoringu po-proceduralnego i punkty kontrolne
- ustalenie kryteriów obserwacji (np. ból NRS, obrzęk, temperatura lokalna/systemowa, wszelkie krwawienia) i terminów zabiegów kontrolnych (np. 24–48 h telefon, wizyta po 7 dniach).
- zapis w karcie: kto monitoruje, w jaki sposób i jakie działania podejmować przy wystąpieniu niepokojących sygnałów.
Decyzja startu i dokumentacja inicjacji
- formalny wpis: „kwalifikacja — TAK / NIE”, uzasadnienie, parametry startowe, data i podpis terapeuty.
- archiwizacja formularza kwalifikacji w elektronicznej karcie pacjenta.
Procedura po-odmowie lub odroczeniu terapii
- jasne zalecenia dla pacjenta (np. skierowanie do lekarza, wykonanie badań, stabilizacja stanu) oraz zapis o zaplanowanym terminie ponownej weryfikacji.

Kryteria i narzędzia oceny ryzyka — konkretne wskaźniki

Skala ryzyka krwawienia (przykładowo): obecność leków przeciwzakrzepowych = podwyższone ryzyko → konsultacja lekarska i ewentualne zmiana planu.
Skala ryzyka zakażeń: immunosupresja, cukrzyca dekompensowana → preferowana terapia sucha, odroczenie mokrej.
Skala funkcjonalna: jeśli ból uniemożliwia podstawowe ADL (aktywności dnia codziennego) → priorytet diagnostyczny (obrazowanie, konsultacja), terapia bańkami może być elementem wspierającym po diagnostyce.

(Operacjonalizacja tych skal powinna być dostosowana lokalnie i zapisana w procedurach jednostki.)

Komunikacja z pacjentem — klucz do dobrej kwalifikacji

mów jasno i konkretnie: co pacjent odczuje podczas i po zabiegu, jakie objawy wymagają natychmiastowego kontaktu.
potwierdź rozumienie pacjenta: poproś o powtórzenie kluczowych punktów („Proszę mi powiedzieć własnymi słowami, kiedy zadzwonisz do nas po zabiegu”).
dokumentuj tę krótką „teach-back” w karcie.

Standardowa karta kwalifikacji — propozycja pól do wypełnienia

Dane pacjenta, data.
Główna dolegliwość i czas trwania.
Leki istotne dla procedury (w tym antykoagulanty).
Choroby współistniejące wpływające na bezpieczeństwo.
Przeciwwskazania obecne / brak.
Zaznaczenie: kwalifikacja — TAK / NIE / ODROCZONO.
Parametry startowe (technika, czas, próżnia, liczba baniek).
Plan monitoringu i punkty kontrolne.
Zgoda podpisana: tak/nie.
Podpis terapeuty, data.

Krótki przykład

Pacjent, 60 lat, ból barku od 9 miesięcy, przyjmuje stałą terapię aspiryną 75 mg. Wstępny wywiad: brak aktywnych chorób naczyniowych, brak skłonności do krwawień. W algorytmie: aspiryna stanowi względne ryzyko — kwalifikacja możliwa po poinformowaniu pacjenta o większym ryzyku siniaków; plan startowy: sucha terapia bańkami, niska intensywność próżni, czas 5–7 minut, kontrola telefoniczna 24–48 h, wizyta kontrolna po 1 tygodniu. Zgoda pacjenta podpisana, wpis w karcie z parametrami i podpisem terapeuty.

Krótkie ćwiczenie praktyczne (dla kursanta)

Czas: 20–30 minut.

Scenariusz (czytaj uważnie): 38-letnia pacjentka z przewlekłym bólem międzyłopatkowym od 6 miesięcy. W wywiadzie: astma oskrzelowa stabilna, brak leków przeciwzakrzepowych, w wywiadzie operacja kręgosłupa szyjnego sprzed 2 lat. Pacjentka zgłasza umiarkowane lęki przed zabiegiem i oczekuje szybkiej ulgi.

Zadania:

Sporządź krótką kartę kwalifikacji (maks. 12–15 wierszy) zawierającą: istotne punkty wywiadu, decyzję kwalifikacyjną (TAK/NIE/odroczyć), uzasadnienie oraz parametry startowe.
Wypisz trzy pytania, które powinieneś zadać pacjentce przed podpisaniem zgody (konkretne, kierunkowe).
Zaproponuj dwa kryteria monitoringu po zabiegu, które określą, czy kontynuować standardowy protokół po pierwszej sesji (podaj wartości/oceny i terminy oceny).

Ocena Twojej pracy:

kompletność karty kwalifikacji (0–4 pkt),
trafność pytań przedzgodowych (0–3 pkt),
praktyczność i zwięzłość kryteriów monitoringu (0–3 pkt).

Skala: 0–10 pkt; ≥8 bardzo dobrze, 5–7 poprawnie, <5 wymagane dopracowanie podejścia kwalifikacyjnego.