Print this chapterPrint this chapter

14.1. Tworzenie planu terapeutycznego: krótko- i długoterminowe cele

1. Ocena wyjściowa i definiowanie celów SMART

Cel i znaczenie

Ocena wyjściowa jest fundamentem całego procesu terapeutycznego — to na jej podstawie formułujemy konkretne, realistyczne i monitorowalne cele leczenia. Cele powinny kierować wyborem interwencji, harmonogramem, metodami oceny efektu oraz kryteriami modyfikacji terapii. Stosowanie ram SMART (Specyficzny, Mierzalny, Osiągalny, Istotny, Terminowy) upraszcza komunikację z pacjentem, zwiększa przejrzystość dokumentacji i ułatwia późniejszą walidację skuteczności działań.

Elementy oceny wyjściowej (schemat krok-po-kroku)

  1. Zebranie danych demograficznych i kontekstowych

    • wiek, zawód, aktywność sportowa, wymagania zawodowe (np. praca manualna, długie siedzenie), dotychczasowe leczenie i efekty, oczekiwania pacjenta co do terapii.

  2. Ocena subiektywna objawów

    • lokalizacja, charakter bólu/ucisku, czas trwania, czynniki nasilające/zmniejszające, rytm dobowy, wpływ na funkcjonowanie społeczno-zawodowe.

    • standaryzowane skale samooceny (np. NRS/VAS dla bólu, krótkie PROM-y) — zapisać wynik i warunki pomiaru.

  3. Ocena funkcjonalna

    • zadania istotne dla pacjenta (np. podnoszenie dziecka, wstawanie z krzesła, długie chodzenie), pomiar zdolności wykonania tych zadań.

  4. Pomiary ilościowe

    • podstawowe testy funkcjonalne wybrane adekwatnie do problemu (np. zakresy ruchu w stopniach, odległość chodu, liczba powtórzeń w teście siły).

    • pomiary stanu skóry/obrzęku jeśli istotne (obwody, linie odniesienia).

  5. Ocena psychospołeczna

    • poziom motywacji, lęk przed ruchem (kinesiophobia), oczekiwania, bariery do terapii (czas, koszty, dostępność), obecność stresorów i czynników psychologicznych wpływających na ból.

  6. Identyfikacja czynników ryzyka i czerwonych flag

    • elementy wymagające wyjaśnienia lub skierowania (np. objawy neurologiczne progresywne, podejrzenie patologii systemowej) — jasno odnotować i zaplanować dalsze postępowanie.

  7. Ustalenie priorytetów terapeutycznych

    • wspólna z pacjentem lista 1–3 najważniejszych problemów, które mają zostać poprawione w pierwszej kolejności.

  8. Dokumentacja wyjściowa

    • spis wyników z datą, warunkami pomiaru, użytymi narzędziami; zapis klientocentryczny („pacjent zgłasza…”), podpis osoby prowadzącej.

Jak tłumaczyć wynik oceny na cele SMART — praktyczny algorytm

  1. Zamień problem w cel SPECYFICZNY — określ dokładnie, co ma ulec zmianie (np. „zmniejszenie natężenia bólu w okolicy lędźwiowej podczas wstawania z krzesła” zamiast „mniej bólu”).

  2. Pamiętaj o MIERNALNOŚCI — dołącz skalę lub miarę (NRS, zakres ruchu w stopniach, liczba minut aktywności, ODI/FAI/itp.).

  3. Zweryfikuj OSIĄGALNOŚĆ — oceń realność celu wobec bariery i czasu; porównaj do typowych efektów terapii i do poziomu zaawansowania pacjenta.

  4. Upewnij się, że cel jest ISTOTNY dla pacjenta — jeśli pacjent nie widzi wartości celu, zaangażowanie spadnie; wybierz priorytety z listy pacjenta.

  5. Ustal TERMIN — krótki termin kontrolny (np. 2–6 tygodni) i termin docelowy (np. 12 tygodni) z kamieniami milowymi.

Konkretyzacja komponentów SMART (słownictwo i przykłady pomiarów)

  • Specyficzny: opis zachowania/objawu i kontekstu (np. „bólu przy wstawaniu z krzesła”).

  • Mierzalny: konkretna miara (NRS 0–10, ROM w stopniach, liczba minut spaceru).

  • Osiągalny: krótkie uzasadnienie realności (np. „w oparciu o 6 sesji suchych baniek i ćwiczeń domowych” — zapis przyjęcia interwencji, nie szczegóły techniczne).

  • Istotny: powiązanie z funkcją (np. „aby móc stać przy stole pracy przez 30 minut bez przerw”).

  • Terminowy: data lub okres (np. „w ciągu 6 tygodni”); także kamienie milowe co 2 tygodnie.

Kryteria minimalnej klinicznej istotności i granice modyfikacji

  • Zdefiniować minimalny próg poprawy, który uznajemy za sukces (np. spadek NRS o ≥2 punkty, przyrost ROM o ≥10° lub poprawa funkcji o konkretny procent w skali) — zanotować w dokumentacji jako „kryterium sukcesu”.

  • Określić punkty kontrolne, przy których następuje rewizja planu (np. brak poprawy po 4 sesjach → diagnostyka/ew. konsultacja).

Komunikacja i zgoda pacjenta

  • Cele formułujemy wspólnie; zapisujemy sformułowanie celu, jego miary i termin oraz potwierdzenie pacjenta (krótkie zdanie pacjenta: „zgadzam się, że celem jest…”).

  • Dokumentujemy, że pacjent rozumie mierniki i kamienie milowe — ułatwia to późniejsze rozmowy o modyfikacji terapii.

Jak przełożyć cele SMART na plan monitoringu

  • Dla każdego celu zapisz: metrykę, punkt wyjściowy, oczekiwany wynik po X tygodniach, punkt kontrolny (data), metoda pomiaru i osoba odpowiedzialna za pomiar.

  • Przykład zapisu w dokumentacji: „Cel A: zmniejszenie bólu NRS w spoczynku z 6→3 w ciągu 6 tygodni; pomiar: NRS; punkt kontrolny: 2 tyg./4 tyg./6 tyg.; odpowiedzialny: terapeuta prowadzący; kryterium sukcesu: redukcja ≥2 pkt.”

Ryzyka i modyfikacje celów

  • Jeśli pojawią się nowe informacje (np. powikłania, brak przestrzegania zaleceń, wydarzenia życiowe), cele należy adaptować — zawsze notować zmianę, uzasadnienie i datę.

  • Dopuszczalne jest rozbicie celu długoterminowego na krótsze etapy (milestone’y), każdy z własną miarą.

Język zapisu — przykładowe formuły

  • „Pacjent A: w ciągu 6 tygodni zmniejszenie natężenia bólu lędźwiowego przy wstawaniu z krzesła z NRS 6/10 do ≤3/10, przy czym mierzone co 2 tygodnie; kryterium sukcesu: spadek NRS o ≥2 pkt.”

  • „Pacjent B: w ciągu 8 tygodni poprawa funkcji spacerowej do 30 minut ciągłego marszu bez przerwy; pomiary co 2 tygodnie.”

Krótki przykład

Pacjentka, 42 lata, przewlekły ból lędźwiowy od 9 miesięcy; praca siedząca. Wyniki wyjściowe: NRS w spoczynku 5/10, NRS przy wstawaniu 7/10; zakres zgięcia tułowia 45° (goniometr); Oswestry Disability Index (ODI) 28%. Po rozmowie z pacjentką wybrano priorytet: poprawa funkcji zawodowej (praca 8 godzin siedząco).
SMART cel: „W ciągu 6 tygodni zmniejszyć ból przy wstawaniu z krzesła z NRS 7/10 do ≤3/10 oraz poprawić zakres zgięcia tułowia z 45° do ≥60°; pomiary co 2 tygodnie; kryterium sukcesu: redukcja NRS o ≥3 pkt i zwiększenie ROM o ≥15°.”

Krótkie ćwiczenie praktyczne (dla kursanta)

  1. Otrzymujesz krótką kartę pacjenta: 35-letni magazynier z bólem barku od 3 miesięcy, ból NRS 6/10 przy unoszeniu ręki ponad głowę, ograniczenie unoszenia do 90°, cel pacjenta — móc wkładać towary na półkę na wysokości 2,2 m.

    • Zadanie: wypełnij ocenę wyjściową (w punktach: subiektywna ocena, pomiary, psychospołeczne bariery) i zapisz trzy cele SMART (1 cel krótko-terminowy — 4 tyg., 1 cel średnio-terminowy — 8 tyg., 1 cel długoterminowy — 12 tyg.).

  2. Przygotuj krótki zapis dokumentacyjny dla jednego z celów (1–2 zdania), zawierający metrykę, punkt wyjściowy, oczekiwany wynik, punkt kontrolny i kryterium sukcesu.

Kryteria oceny zadania (proste):

  • Cel jest specyficzny (czy opisuje konkretny problem i kontekst?) — 0–2 pkt

  • Cel jest mierzalny (czy ma jasną miarę i punkt wyjściowy?) — 0–2 pkt

  • Cel jest osiągalny i realistyczny (krótkie uzasadnienie) — 0–2 pkt

  • Cel jest istotny dla pacjenta (powiązany z funkcją/priorytetem) — 0–2 pkt

  • Cel ma termin i kamienie milowe — 0–2 pkt

Maksymalnie 10 punktów; >8 = dobrze sformułowane cele; 5–7 = wymaga korekty; <5 = cele do przepisania.