13.5. Problemy ginekologiczne i urologiczne — wskazania, ograniczenia, współpraca z ginekologiem

6. Współpraca z ginekologiem / urologiem i ścieżki skierowań

Zasady współpracy i ogólny model działania

Współpraca terapeuty bańkami z ginekologiem i urologiem opiera się na jasnym podziale odpowiedzialności, szybkim obiegu informacji oraz z góry ustalonych ścieżkach eskalacji. Terapeuta powinien rozumieć: które stany są w jego zakresie (ocena, leczenie zachowawcze, monitorowanie), które wymagają konsultacji specjalistycznej, a które — natychmiastowego skierowania do szpitala lub pomocy doraźnej. W praktyce oznacza to stosowanie ustandaryzowanych kryteriów skierowania, dokumentowanie decyzji i korzystanie z elektronicznych systemów e-zleceń / e-skierowań tam, gdzie są dostępne. healthwatchnewcastle.org.uk

Kryteria i priorytety skierowań — triage kliniczny

Pilne/bezpośrednie skierowanie (→ SOR / natychmiastowe przyjęcie): objawy sugerujące ciężkie zakażenie miednicy (wysoka gorączka, objawy sepsy, podejrzenie ropnego zbiornika/tubo-ovarian abscess), nagła, ciężka retencja moczu z bólem i niemożnością oddania moczu, ciężkie krwawienie z dróg rodnych z objawami hemodynamicznymi. W takich stanach należy kłaść nacisk na natychmiastowy transport/wezwanie pomocy. Midland Health+1
Pilne (szybkie) skierowanie do poradni specjalistycznej (tzw. szybka ścieżka/fast-track): podejrzenie nowotworu (np. krwawienie pomenopauzalne, nieprawidłowe wyniki cytologii/USG sugerujące zmianę), widoczna krew w moczu (hematuria widoczna, niezależnie od stopnia), nagły spadek Hb bez jasnej przyczyny. Te przypadki wymagają szybkiej diagnostyki i mają dedykowane ścieżki „pilne”/2-week-wait w systemach, które je stosują. nice.org.uk+1
Rutynowe skierowanie: przewlekłe objawy, które nie zagrażają życiu ani nie sugerują natychmiastowego zagrożenia (np. dyskomfort w miednicy bez czerwonych flag, przewlekłe łagodne zaburzenia mikcji, łagodne zaburzenia miesiączkowania wymagające diagnostyki planowej). Tego rodzaju pacjenci kierowani są w standardowym trybie ambulatoryjnym. healthwatchnewcastle.org.uk

Typowe „czerwone flagi” wymagające natychmiastowej lub pilnej współpracy

krwawienie pomenopauzalne (urgent gynaecology review / suspected cancer pathway). nice.org.uk
widoczna (użytkownik zgłasza) krew w moczu, szczególnie u palaczy lub osób z utratą masy ciała — szybkie skierowanie do urologa. ruh.nhs.uk
nagła niemożność oddania moczu (ostra retencja) — pilna konsultacja urologiczna i najczęściej hospitalizacja. Midland Health
objawy wskazujące na ropień jajnikowy / powikłaną PID: gorączka >38°C, silny jednostronny ból, leukocytoza — szybkie skierowanie do ginekologa/oddziału. sti.guidelines.org.au

Jak przygotować skuteczne skierowanie — co musi się w nim znaleźć
Skuteczne, akceptowane przez specjalistę skierowanie skraca czas diagnostyki i minimalizuje niepewność. Zawartość powinna być zwięzła, kompletna i uporządkowana:

Dane pacjenta: PESEL, wiek, dane kontaktowe i preferowany sposób kontaktu.
Krótkie, jednozdaniowe uzasadnienie skierowania z określeniem priorytetu („pilne”, „rutynowe”, „SOR”).
Historia problemu: czas trwania objawów, ich dynamika, nasilenie, towarzyszące objawy (gorączka, nudności, wymioty, duszność).
Istotne wyniki badań wykonanych przed skierowaniem: parametry morfologii, CRP, OB, wyniki badania moczu (mikroskopia, posiew), wyniki badań obrazowych (opis i załączone zdjęcia/scan), cytologia/HPV (jeśli dotyczy).
Aktualne leki (szczególnie antykoagulanty, immunosupresanty), alergie, istotne choroby współistniejące.
Dokładne dane z badania fizykalnego: np. bolesność punktowa, objawy per rectum, masa w podbrzuszu, obecność wydzieliny/lokalizacja krwawienia.
Konkretne pytania kliniczne: np. „proszę o pilną diagnostykę przyczyny krwawienia pomenopauzalnego i proponowaną ścieżkę diagnostyczną” lub „proszę o ocenę w kierunku guza pęcherza u pacjenta z visible haematuria”.
Dane nadawcy skierowania: imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu (jeśli wymagane), telefon kontaktowy w razie pytań, data wysłania. healthwatchnewcastle.org.uk+1

Formy i kanały skierowań oraz komunikacji

e-skierowania / systemy centralne: gdzie dostępne — korzystać z nich (skraca czas i ujednolica dokumentację).
bezpośredni kontakt telefoniczny: gdy pacjent spełnia kryteria pilnego skierowania, po wysłaniu e-skierowania warto zadzwonić do sekretariatu poradni, by potwierdzić miejsce i przyspieszyć konsultację.
koordynacja z POZ: warto powiadomić lekarza rodzinnego (kopię skierowania), zwłaszcza jeśli potrzebne będzie długofalowe monitorowanie lub farmakoterapia zastępcza. healthwatchnewcastle.org.uk

Zasady przekazywania wyników i model współpracy po konsultacji

Specjalista powinien przesłać zwięzłe zalecenia: diagnoza, plan diagnostyczny (badania dodatkowe), plan leczenia (z jasnym podziałem na to, co robi specjalista, a co POZ/terapeuta).
Uzgodnij zasady follow-up: kto i kiedy sprawdza wyniki, kto ponownie kieruje pacjenta do specjalisty w razie braku poprawy.
Umowa o „shared care”: jeśli terapeuta ma prowadzić elementy rehabilitacji lub terapii wspomagającej, spisanie prostego porozumienia z ginekologiem/urologiem (zakres działań, kryteria kontaktu/eskalacji) zmniejsza ryzyko nieporozumień i zwiększa bezpieczeństwo pacjenta. healthwatchnewcastle.org.uk

Bezpieczeństwo prawne i dokumentacja
Każde skierowanie i decyzja o braku skierowania musi być odnotowana w dokumentacji medycznej z datą, godziną i krótkim uzasadnieniem. Jeśli pacjent odmawia skierowania lub nie chce udać się do specjalisty — dokumentujemy to i informujemy o możliwych konsekwencjach (pisemne potwierdzenie odmowy jest pożądane).

Komunikacja trudnych przypadków i superwizja
W przypadkach niepewnych terapeuta powinien uzyskać konsultację specjalistyczną jeszcze przed podjęciem inwazyjnych działań. W systemach praktyk partnerskich możliwe jest krótkie „advice and guidance” (konsultacja mail/telefon bez pełnego skierowania), co pozwala na szybką weryfikację planu terapeutycznego przed jego wykonaniem. healthwatchnewcastle.org.uk

Krótki przykład kliniczny (praktyczny wzorzec skierowania)

Pacjentka: 56 lat, PESEL XXX, tel. XXX.
Powód skierowania: krwawienie pomenopauzalne — pilne (suspected cancer pathway).
Opis: od 10 dni plamienia i krwawienia, towarzyszy osłabienie, Hb 10,2 g/dl; nieprzyjmujące leków antykoagulacyjnych; wywiad: menopauza od 8 lat; wynik USG transwaginalnego z 18-mm pogrubieniem endometrium (załącznik: opis USG). Prośba: pilna ocena ginekologiczna i diagnostyka (hysteroscopy/endometrial sampling) w szybkim trybie.
Dane kierującego: imię nazwisko, tel. kontaktowy, data. nice.org.uk

Krótkie ćwiczenie praktyczne (do wykonania przez kursanta)

Zadanie: przygotuj skierowanie dla trzech scenariuszy (max 200–300 słów każde) — umieść w nim: priorytet, krótką historię choroby, istotne badania, aktualne leki, pytanie do specjalisty i dane kontaktowe. Scenariusze:
A) 48-letnia z epizodem widocznej krwi w moczu i paleniem papierosów;
B) 26-letnia z wysoką gorączką i jednostronnym silnym bólem podbrzusza;
C) 62-letnia z plamieniem pomenopauzalnym i Hb 9,8 g/dl.

Po sporządzeniu: porównaj swoje skierowania z checklistą (8 punktów z akapitu „Jak przygotować…”). Następnie wymień: które informacje mogłyby przyspieszyć rozpoznanie i dlaczego (krótka nota — 3 zdania).

Źródła i wskazówki praktyczne użyte przy opracowaniu powyższego rozdziału: wytyczne dotyczące rozpoznawania i szybkiego kierowania w podejrzeniu nowotworu (NICE NG12), lokalne ścieżki i formularze haematuria/2-week-referral stosowane w urologii oraz zasady e-skierowań i zawartości skierowań stosowane w praktyce POZ/szpitalnej.