13.3. Zaburzenia mięśniowo-powięziowe: trigger points, przykurcze, blizny — adaptacje metody

1. Identyfikacja i mapowanie punktów spustowych (trigger points)

Definicja i kryteria palpacyjne

Punkt spustowy (MTrP) rozpoznajemy przede wszystkim jako lokalne skupisko nadmiernego napięcia w mięśniu (tzw. „taut band”) zawierające punkt szczególnie bolesny przy ucisku (spot tenderness). Za kryteria przydatne klinicznie uznaje się obecność: wyczuwalnego pasma napięcia, punktu o zwiększonej tkliwości, odtworzenie przez ucisk bólu znanego pacjentowi (familiar pain), oraz — gdy występuje — lokalną odpowiedź odruchową („local twitch response”). Te cechy są podstawą badania palpacyjnego i powinny być interpretowane w kontekście obrazu klinicznego. Semantic Scholar+1

Przygotowanie do badania — warunki i ułożenie pacjenta
Badanie wykonujemy w cichym, komfortowym pomieszczeniu, przy temperaturze zapewniającej relaks mięśni. Pacjent powinien być ułożony tak, aby mięsień badany był rozluźniony i łatwo dostępny (np. leżenie lub siedzenie z podparciem). Przed palpacją wykonujemy krótką obserwację: czy występuje asymetria, zgrubienia, blizny czy przebarwienia skóry w obszarze zainteresowania. Przed rozpoczęciem wyjaśniamy pacjentowi cel i sposób badania oraz ustalamy skalę do zgłaszania bólu (np. VAS 0–10). Semantic Scholar

Technika palpacji — krok po kroku

Lokalizacja mięśnia i orientacja kierunku włókien: określamy przebieg mięśnia i palcuje się wzdłuż włókien, aby łatwiej wychwycić pasmo napięcia.
Wykrycie taut band: palcem wskazującym i środkowym (oparte na opuszkach) przesuwamy się wzdłuż mięśnia, stosując umiarkowany nacisk (powoli, palpacyjnie), aż wyczujemy twarde lub sprężyste pasmo — to potencjalne „taut band”.
Identyfikacja punktu najczulszego (spot tenderness): gdy znajdziemy pasmo, badamy je palcami poprzecznie i punktowo, aby znaleźć najbardziej bolesne miejsce. Zapytaj pacjenta, czy ten ból odpowiada jego dolegliwościom. Jeżeli ucisk odtwarza „familiar pain”, punkt ma wysoką wagę diagnostyczną.
Próba wywołania odruchu lokalnego (local twitch): nagły, przejściowy skurcz włókien (twitch) po szybkim poprzecznym przesunięciu palca nad punktem jest objawem charakterystycznym, choć nie zawsze obserwowanym.
Ocena charakteru bólu: notujemy, czy ucisk powoduje ból miejscowy, promieniujący (referred pain), parestezje, czy też objawy autonomiczne (np. łzawienie, zaczerwienienie). Mapowanie wzorca promieniowania należy wykonać przez dopytywanie pacjenta i sprawdzenie zgodności z klasycznymi wzorcami.
Pomiar progu bólu (opcjonalnie): w praktykach, gdzie dostępne są algometry, wykonuje się pomiar PPT (pressure pain threshold) na danym punkcie i porównuje z punktem symetrycznym po stronie przeciwnej — daje to wartości ilościowe i poprawia powtarzalność. jospt.org+1

Mapowanie punktów spustowych — systematyka i rejestracja

Schemat ciała: używamy standardowej mapy anatomicznej (schemat od przodu i z tyłu) i nanosimy na nią znalezione punkty. W praktyce przydatne są gotowe mapy odwoławcze (Travell & Simons) jako punkt wyjścia do porównania wzorców promieniowania. medbook.com.pl
Kodowanie i notacja: każdy znaleziony MTrP opisujemy krótką etykietą: mięsień (np. m. infraspinatus), położenie (np. przy przyczepie środkowym), aktywność (aktywny/latentny), intensywność bólu przy ucisku (VAS), obecność twitch response (TAK/NIE), ewentualne promieniowanie (gdzie promieniuje: np. do bocznej powierzchni ramienia).
Skalowanie i rozmieszczenie: określamy rozmiar strefy tkliwości (np. <1 cm, 1–3 cm, >3 cm) i odległość od punktów odniesienia anatomicznych (np. od wyrostka barkowego).
Fotografia i znaki skórne: jeśli to przydatne i za zgodą pacjenta, wykonujemy fotografię (zgodnie z RODO) i delikatnie oznaczamy skórę hipoalergicznym ołówkiem lub plastrami, aby ułatwić planowanie terapii i monitorowanie zmian.
Mapowanie funkcjonalne: łączymy punkty spustowe z testami funkcjonalnymi (np. osłabienie ruchu wywołane bólem) i zapisujemy wpływ ucisku na zakres ruchu lub siłę. (Uwaga: szczegółowe testy funkcjonalne opisane są w innych częściach programu — tutaj tylko notujemy powiązania). medbook.com.pl

Kategoryzacja punktów: aktywny vs. latentny

Punkt aktywny: powoduje ciągłe lub okresowe dolegliwości bólowe, a ucisk reprodukuje ból pacjenta (familiar pain).
Punkt latentny: tkliwy przy ucisku, ale nie odpowiada za bieżące dolegliwości pacjenta; może ograniczać zakres ruchu i predysponować do aktywacji.
Oddzielenie obu typów ma znaczenie terapeutyczne i prognostyczne; wiele badań wskazuje, że ocena ta wymaga uważnej korelacji z objawami pacjenta. pdfs.semanticscholar.org

Ograniczenia i wiarygodność badania palpacyjnego
Palpacja jest techniką zależną od doświadczenia badającego — literatura wykazuje zmienną powtarzalność między badaczami. Użycie algometrii i standaryzacja siły ucisku poprawiają wiarygodność pomiarów. W praktyce należy łączyć wyniki palpacji z wywiadem, obrazem klinicznym oraz — jeżeli istnieją wątpliwości — z dodatkowymi badaniami diagnostycznymi lub konsultacją specjalistyczną. jospt.org+1

Dokumentacja kliniczna — co zapisać
Dla każdego punktu spustowego rejestrujemy: nazwę mięśnia, lokalizację (odległość od punktu odniesienia), czy punkt jest aktywny/latentny, VAS przy ucisku, obecność/takliwość odruchu twitch, zakres promieniowania (mapa), wpływ na funkcję (np. ograniczenie ruchu) oraz zastosowane interwencje i odpowiedź pacjenta podczas i po terapii.

Przykład krótki (case): ból barku, infraspinatus jako źródło promieniowania
Pacjent zgłasza ból bocznego i przedniego aspektu ramienia nasilający się przy unoszeniu ręki. Palpacja infraspinatus w środkowej części mięśnia ujawnia taut band i punkt o wysokiej tkliwości; ucisk odtwarza ból promieniujący do bocznej powierzchni ramienia (familiar pain). Oznaczamy punkt na schemacie, rejestrujemy VAS 7/10 przy ucisku, brak local twitch response. Na podstawie mapy i testów funkcjonalnych decydujemy o zastosowaniu technik manualnych ukierunkowanych na MTrP oraz zaplanowaniu ćwiczeń rozciągających rotatorów zewnętrznych. (Schematy odwoławcze dla infraspinatus są dobrze opisane w klasycznych mapach Travell & Simons). medbook.com.pl+1

Ćwiczenie praktyczne — „palpacja i mapa mięśnia czworobocznego (górna część)”
Cel: nauczyć się wykrywać taut band i odtwarzać familiar pain.
Czas: 10–12 minut (na parę).
Kroki:

Ułóż pacjenta siedząco, ramiona rozluźnione.
Badacz staje za pacjentem, lokalizuje górny brzeg obojczyka i wyrostek barkowy jako punkty orientacyjne.
Palpacją wzdłuż włókien górnej części m. czworobocznego poszukaj pasma napięcia (przesuwaj opuszkami palców wzdłuż włókien).
Gdy wyczujesz taut band, zatrzymaj się i wywieraj stopniowo zwiększający się nacisk (trzymając kontakt skórny), pytając pacjenta o rodzaj bólu i czy to jest „jego ból”. Zapisz VAS przy maksymalnym tolerowanym ucisku.
Spróbuj wywołać ewentualne promieniowanie (proś pacjenta, by opisał kierunek bólu).
Oznacz punkt na mapie ciała i wpisz: mięsień, lokalizacja, VAS, active/latent, twitch response.
Zamień role.
Punkty do omówienia po ćwiczeniu: różnice subiektywne między uczestnikami, trudności z odróżnieniem tkanek (np. przy otyłości), wpływ siły ucisku na wynik. Semantic Scholar

Zalecenia praktyczne i bezpieczeństwo
— Nie stosować nadmiernej siły: palpacja ma być celowana, bolesność rejestrowana, ale nie powodująca długotrwałego pogorszenia.
— Przy podejrzeniu zmian organicznych (ostra neuropatia, objawy systemowe, gorączka, szybka progresja deficytów neurologicznych) — przerwać badanie i skierować pacjenta na dalszą diagnostykę.
— Dokumentuj wszystkie obserwacje i skojarzenia funkcjonalne, by ułatwić planowanie terapii i ocenę efektów.

Uwagi końcowe (krótko): palpacja i mapowanie punktów spustowych to umiejętność manualna wymagająca praktyki i standaryzacji; łączenie palpacji z ilościowymi metodami (np. algometria) i rzetelną dokumentacją zwiększa wartość diagnostyczną i przydatność kliniczną. jospt.org+1