8. Kryteria zakończenia terapii i eskalacja opieki

Zasada przewodnia

Decyzja o zakończeniu terapii lub eskalacji opieki powinna opierać się na obiektywnych kryteriach klinicznych, bezpieczeństwie pacjenta, adekwatności efektów względem ustalonych celów oraz na zasadzie najlepszej opieki — czyli wtedy, gdy dalsze stosowanie danej metody nie przynosi już korzyści, powoduje pogorszenie albo istnieje wskazanie do procedury/diagnostyki poza zakresem terapeuty. Kryteria muszą być zrozumiałe dla pacjenta, odnotowane w dokumentacji i stosowane systemowo.

Kryteria zakończenia terapii (bez eskalacji)

1. Osiągnięcie założonych celów terapeutycznych

   • Ustalone na początku cele (np. redukcja bólu o X pkt, przywrócenie funkcji Y, zdolność do wykonywania określonej aktywności) zostały spełnione i utrzymane przez okres kontrolny (np. 2–4 tygodnie).

2. Trwała poprawa funkcji i objawów

   • Stabilna poprawa w co najmniej dwóch obiektywnych testach funkcjonalnych i subiektywny komfort pacjenta bez potrzeby dodatkowych interwencji.

3. Brak dalszej potrzeby interwencji specjalistycznej

   • Objawy mieszczą się w zakresie, którego dalsze leczenie samoistnie nie wymaga rozszerzonej diagnostyki ani procedur inwazyjnych.

4. Pacjent samodzielny w programie podtrzymującym

   • Pacjent opanował program ćwiczeń i samokontroli, rozumie zasady zapobiegania nawrotom i zgłaszania pogorszeń.

5. Brak efektów niepożądanych uniemożliwiających kontynuację — jeśli działania niepożądane są łagodne i akceptowane, zakończenie może być uzasadnione jako osiągnięcie „najlepszego możliwego” efektu.

Kryteria zakończenia terapii z koniecznością eskalacji (kiedy należy przerwać i skierować dalej)

1. Brak istotnej poprawy po ustalonym bloku terapeutycznym

   • Po zrealizowanym, wcześniej zdefiniowanym cyklu terapii (np. określona liczba sesji) nie występuje znacząca poprawa funkcjonalna ani zmniejszenie objawów w stopniu przewidywalnym terapeutycznie.

2. Utrwalające się lub narastające objawy alarmowe (red flags)

   • Nagłe pogorszenie bólu, nagły wzrost obrzęku, objawy neurologiczne sugerujące ucisk/utrwalenie nerwu (osłabienie, parestezje, utrata funkcji), gorączka związana z okolicą stawu — wymagana pilna diagnostyka.

3. Pojawienie się objawów sugerujących proces zapalny/infectio lokalne

   • Zaczerwienienie, wzrost temperatury skóry nad stawem, systemowe objawy stanu zapalnego → natychmiastowa konsultacja medyczna i diagnostyka.

4. Reakcje niepożądane przekraczające korzyści

   • Powikłania skórne, krwawienia, nadmierne krwiaki, trudne do opanowania bóle po zabiegu — przerwij i skieruj do lekarza.

5. Podejrzenie patologii strukturalnej wymagającej obrazowania lub interwencji

   • Objawy wskazujące na uszkodzenie łąkotki, zerwanie ścięgna, znaczną niestabilność stawu, patologiczne przemieszczenie — skierowanie do ortopedy i obrazowania (USG/MR/RTG).

6. Brak zgodności z programem lub pogorszenie adherencji

   • Gdy pacjent nie stosuje zaleceń i pomimo edukacji stan nie poprawia się — rozważ konsultację psychologiczno-rehabilitacyjną lub bardziej zindywidualizowany program.

7. Czynniki systemowe lub prawne

   • Nowe obciążenia medyczne, zmiana leków o istotnym wpływie na leczenie (np. nowe przeciwzakrzepowe), wymagają rewizji planu i konsultacji z lekarzem prowadzącym.

8. Potrzeba specjalistycznych procedur

   • Kiedy dalsze postępowanie terapeutyczne leży poza kompetencjami terapeuty (zabieg inwazyjny, blokada, artroskopia) → skierowanie do odpowiedniego specjalisty.

Kryteria eskalacji — stopniowanie dalszych działań

1. Krok 1 — rewizja planu i intensyfikacja nietechniczna

   • Ustalenie braku efektu → ponowna ocena, korekta ćwiczeń, zwiększenie zaangażowania pacjenta, edukacja, zmiana pór zabiegów.

2. Krok 2 — dodatkowa diagnostyka podstawowa

   • Laboratoria (jeśli podejrzenie zapalenia/systemowej przyczyny), podstawowe badania obrazowe prostsze (USG diagnostyczne przy strukturach ścięgnistych).

3. Krok 3 — konsultacja specjalistyczna

   • Ortopeda, reumatolog, lekarz sportowy — konsultacja przed badaniami bardziej zaawansowanymi.

4. Krok 4 — zaawansowana diagnostyka i możliwe procedury

   • MR, artroskopia diagnostyczna, blokady, iniekcje terapeutyczne — decyzja podejmowana przez specjalistę po konsultacji.

5. Krok 5 — multidyscyplinarne planowanie

   • Zespół: terapeuta, lekarz, fizjoterapeuta, rehabilitant, psycholog w przypadkach przewlekłych dolegliwości z komponentą psychosomatyczną.

Dokumentacja decyzji i komunikacja

• Każda decyzja o zakończeniu lub eskalacji musi być odnotowana: powód, zastosowane kryteria, data, informacja przekazana pacjentowi, udzielone zalecenia oraz osoba, do której nastąpiło skierowanie.

• Ustalenia przekazuj jasno pacjentowi: co się zakończyło, dlaczego, jakie są następne kroki, kto będzie prowadził dalszą opiekę i w jakim czasie nastąpi kontakt/ewakuacja. Zabezpiecz pisemną zgodę lub potwierdzenie omówienia.

Kryteria jakościowe systemu eskalacji

• Czas reakcji na zgłoszenie: pilne przypadki — natychmiast (do 24 h); planowe konsultacje — w ciągu 7–14 dni w zależności od priorytetu.

• Jasne ścieżki: nazwisko/telefon osoby kontaktowej w dokumentacji; schemat eskalacji dostępny dla wszystkich pracowników gabinetu.

• Audyt: regularne przeglądy przypadków zakończonych eskalacją w celach edukacyjnych i poprawy protokołów.

Elementy oceny przed odesłaniem pacjenta

1. Potwierdź, że został wykonany właściwy blok terapii.

2. Zapisz obiektywne wyniki oceny (testy, ROM, siła, obrzęk) i porównaj do stanu wyjściowego.

3. Wyklucz przyczyny nieadherencji i powtórz edukację.

4. Zrób dokumentację fotografii/diagramu jeśli to pomaga specjaliście (np. zmiany skórne, asymetrie).

5. Dołącz hipotezy diagnostyczne i oczekiwane pytania dla specjalisty (co chcesz aby on sprawdził).

---

Krótki przykład (case)

Pacjentka, 52 lata, pracownica biurowa, przewlekły ból bocznej strony łokcia (6 miesięcy), po bloku 8 sesji terapii manualnej i bańkowania brak poprawy funkcjonalnej (brak zwiększenia siły uchwytu, ból przy prostowaniu nadgarstka 6/10). Po ponownej ocenie: brak objawów zapalnych, ale nasilone osłabienie siły chwytu i dodatni test prowokacyjny sugerujący uszkodzenie ścięgna. Działania:

1. dokumentacja i porównanie wyników,

2. wykonanie USG strukturalnego → obraz zmian w ścięgnie,

3. skierowanie do ortopedy/rehabilitacji sportowej celem rozważenia procedury (np. iniekcja, dalsza diagnostyka, ewentualna artroskopia).
   Pacjentka otrzymała pisemne zalecenia i krótkoterminowy plan ćwiczeń zachowawczy do czasu konsultacji.

---

Krótkie ćwiczenie praktyczne dla kursanta (10–15 minut)

1. Zadanie: otrzymujesz kartę pacjenta z opisem: przewlekły ból kolana, 6 tygodni terapii, minimalna poprawa, narastający obrzęk po wysiłku.

2. Kroki:
   a. w 2 zdaniach zapisz trzy najważniejsze dane, które powinieneś sprawdzić przed eskalacją;
   b. zaproponuj, które trzy badania/oceny wykonasz natychmiast (lista);
   c. napisz krótką notatkę do specjalisty (3–4 zdania) z hipotezą i pilnością skierowania.

3. Cel ćwiczenia: przećwiczyć szybkie rozpoznanie sytuacji wymagającej eskalacji i sformułowanie czytelnego skierowania.

Powtarzaj ćwiczenie na różnych scenariuszach (bark sportowca, łokieć z objawami neurologicznymi, kolano z systemowymi objawami zapalnymi), kładąc nacisk na jasność dokumentacji i szybkie decyzje dotyczące bezpieczeństwa pacjenta.