Print this chapterPrint this chapter

13.1. Bóle kręgosłupa (szyja / piersiowy / lędźwie) — diagnostyka i schemat leczenia

1. Ocena wstępna i triage bólu

1. Cel i zasady oceny wstępnej

Ocena wstępna ma szybko i rzetelnie ustalić, czy ból ma charakter łagodny i nadaje się do terapii manualnej/bańkowania tego samego dnia, czy też istnieją sygnały alarmowe wymagające natychmiastowego lub pilnego skierowania do lekarza/specjalisty. Ocena powinna być logiczna, systematyczna, powtarzalna i dokumentowana — tak, aby decyzja terapeutyczna była obiektywnie uzasadniona.

2. Struktura wywiadu (krok po kroku)

  1. Główna dolegliwość: dokładne określenie lokalizacji, promieniowania, początek (nagły vs. narastający), czas trwania (minuty/godziny/dni/tygodnie), przebieg (stały, okresowy, napadowy).

  2. Charakter bólu: piekący, kłujący, tępy, pulsujący, promieniujący, nocny nasilenie.

  3. Czynniki prowokujące/łagodzące: ruch, odpoczynek, pozycje, kaszel, parcie; leki przynoszące ulgę.

  4. Objawy towarzyszące: gorączka, dreszcze, utrata masy ciała, nocne poty, nudności, wymioty, zaburzenia czucia, osłabienie, zaburzenia mikcji/defekacji, problemy z chodzeniem.

  5. Historia urazów i zabiegów: niedawne urazy, operacje, inwazyjne procedury.

  6. Leki i choroby współistniejące: leki przeciwkrzepliwe, immunosupresja, choroby nowotworowe, cukrzyca, choroby reumatyczne, osteoporoza.

  7. Historia wcześniejszych terapii: co już było zrobione (rehabilitacja, blokady, kortykosteroidy, przerwy w treningu).

  8. Konsekwencje funkcjonalne: ograniczenia w czynnościach dnia codziennego, pracy, sporcie.

  9. Czynniki psychospołeczne: stres, niskie wsparcie społeczne, oczekiwania względem leczenia, motywacja do rehabilitacji.

3. Rozpoznawanie „czerwonych flag” — gdy skierować natychmiast
W praktyce triage’u to one decydują o pilnym skierowaniu. Do najistotniejszych należą:

  • nagły, postępujący niedowład kończyn, zaburzenia chodu;

  • utrata kontroli nad zwieraczami (nietrzymanie moczu/stolca) lub nagłe zmiany czucia w okolicach krocza;

  • towarzysząca gorączka, dreszcze, objawy ogólnoustrojowe sugerujące zakażenie (np. zapalenie kręgosłupa);

  • ciężkie, nagłe bóle po urazie, podejrzenie złamania;

  • niezamierzona, szybka utrata masy ciała, istniejące nowotwory lub objawy sugerujące przerzuty;

  • objawy krwawienia lub skaza krwotoczna u osób na antykoagulantach;

  • silny, narastający ból nie reagujący na standardowe leki, z dominującymi objawami ogólnymi.
    Wystąpienie którejkolwiek z tych cech wymaga natychmiastowego kontaktu z lekarzem, skierowania na SOR lub do specjalisty i wstrzymania planowanej procedury.

4. „Żółte flagi” psychospołeczne — wpływ na triage i plan
Czynniki psychologiczne i społeczne wpływają na rokowanie i powinny modyfikować tempo postępowania: katastrofizacja, niskie poczucie kontroli, oczekiwanie trwałego cudu od jednej procedury, konflikty zawodowe, oczekiwanie odszkodowania. Przy rozpoznaniu żółtych flag należy: rozszerzyć wywiad, zaplanować krótką interwencję edukacyjną, rozważyć konsultację psychologiczną i ustalić realistyczne cele terapeutyczne.

5. Badanie skriningowe przy triage — elementy niezbędne przed zabiegiem
Badanie ma być krótkie, celowane i wystarczające by podjąć decyzję terapeutyczną:

  • obserwacja: postawa, asymetrie, chód;

  • pomiar podstawowych parametrów życiowych (w razie potrzeby): temperatura, tętno, RR;

  • palpacja bolesnych rejonów (stopień tkliwości, napięcie mięśniowe, obecność obrzęku lub tkanki zmienionej);

  • aktywny zakres ruchu w kluczowych płaszczyznach;

  • podstawowy neurovascularny skrining: ogólne oceny siły przy podstawowych ruchach, nagłe zmiany czucia, ocena tętna obwodowego przy wskazaniach.
    Jeżeli badanie wykazuje niestabilność, istotne deficyty neurologiczne lub nietypowe znaki, należy przerwać i skierować dalej.

6. Decyzja triage — algorytm postępowania (tekstowo)

  1. Po wywiadzie i skriningu stwierdź: czy występuje którąś z czerwonych flag? → TAK = natychmiast skierować.

  2. Jeśli brak czerwonych, ale obecne żółte flagi lub złożony obraz kliniczny → omówić z lekarzem prowadzącym/mentoratem, rozważyć dalszą diagnostykę przed zabiegiem.

  3. Jeżeli brak flag i pacjent kwalifikuje się funkcjonalnie → można przystąpić do terapii z założeniem ograniczonego protokołu i monitoringu reakcji.

  4. Zawsze dokumentować decyzję, informować pacjenta o ryzyku oraz planie obserwacji po zabiegu.

7. Informowanie pacjenta i proces zgody
W języku zrozumiałym dla pacjenta przekazać: cel krótkiej interwencji, oczekiwane krótkoterminowe efekty, typowe niepożądane reakcje, kryteria przerwania zabiegu oraz informację o możliwych alternatywach. Ustalić jasne, realistyczne oczekiwania co do efektu od razu po zabiegu i w perspektywie kilku sesji. Uzyskać świadomą zgodę na proponowane działanie i zanotować jej formę w dokumentacji.

8. Kryteria „bezpiecznego dnia” do wykonania zabiegu bańkami

  • brak czerwonych flag;

  • stabilne parametry życiowe;

  • brak aktywnego krwawienia lub stanu zakrzepowo-zakrzepowego uniemożliwiającego procedurę;

  • pacjent w stanie zrozumienia i wyrażenia zgody;

  • dostępność personelu i środków do natychmiastowego reagowania w razie niepożądanej reakcji.

Krótki przykład kliniczny
Pacjentka, 42 lata, zgłasza nasilający się ból lędźwiowy od 2 tygodni, bez urazu. Ból nasila się przy długim siedzeniu, ustępuje przy krótkich spacerach. Brak gorączki, brak zaburzeń mikcji, bez nocy bolesnych przebudzeń. W wywiadzie: lek na nadciśnienie, brak antykoagulantów. Przy skriningu: pełny aktywny zakres ruchu z ograniczeniem przy zgięciu, brak niedowładu, palpacyjna bolesność przyśrodkowych mm. grzbietu lędźwiowego. Brak czerwonych flag — kwalifikacja do ostrożnego zastosowania suchego bańkowania wg skróconego protokołu, monitorowanie reakcji po zabiegu i kontrola za 48–72 godziny.

Krótke ćwiczenie praktyczne (do wykonania w gabinecie, 5–7 min)

  1. Przygotuj kartę triage — w punktach: lokalizacja, początek, charakter, 3 czerwone flagi, 3 żółte flagi, leki.

  2. Przeprowadź 2-minutowy wywiad z pacjentem według tej karty.

  3. Wykonaj 3-minutowy skrining: obserwacja, aktywny ROM, palpacja, szybki neurovascularny check.

  4. Zaznacz decyzję: „zgoda na zabieg dziś / odroczyć i skierować” i zapisz krótkie uzasadnienie w dokumentacji.

Ćwiczenie powtarzać przy trzech różnych przypadkach symulowanych (mechaniczny ból, podejrzenie zakażenia, pacjent z antykoagulantami) — przeanalizować każdą decyzję pod kątem bezpieczeństwa i komunikacji z pacjentem.