12.5. Przykłady przypadków: fibromyalgia, chroniczne zespoły bólowe, zaburzenia postawy

4. Blizny pourazowe i pooperacyjne — adaptacje techniczne

Charakterystyka blizny z punktu widzenia pracy powięziowej

Blizna to zmieniona struktura tkanek: włóknienie kolagenowe o innej orientacji niż zdrowa tkanka, zmniejszona elastyczność, ograniczony ślizg warstw, częste adhezje łączące skórę z tkankami podskórnymi, powięzią i mięśniami. Dodatkowo w bliznach może występować nadmierna unaczynienie (blizny przerosłe, keloidy), zwiększona wrażliwość nerwowa (hiperalgezja, parestezje) oraz zaburzona propriocepcja. Z punktu widzenia terapeuty powięziowego istotne są trzy wymiary: strukturalny (tkankowy), funkcjonalny (wpływ na ruch i transfer sił) oraz sensoryczny (ból, parestezje, nadwrażliwość).

Ocena przed interwencją — co sprawdzić konkretnie

Typ blizny: cienka atrofia, blizna płaska, przerosła, keloid, przyklejona (z adhezjami) czy zrosty pooperacyjne.
Faza gojenia: czy blizna jest w fazie remodelingu (zwykle >12 tygodni) czy nadal w fazie proliferacji/inflamacji — wpływa to na dopuszczalne techniki.
Ruchomość blizny: test „pinch–roll” (swoboda przesuwu skóry nad tkankami podskórnymi i powięzią), ocena napięcia w płaszczyźnie poprzecznej i podłużnej.
Objawy sensoryczne: ból przy dotyku, mrowienie, uczucie ciągnięcia, parestezje.
Wpływ funkcjonalny: ograniczenie zakresu ruchu segmentu, asymetrie postawy, ból przy aktywnościach specyficznych.
Ryzyka miejscowe: tendencja do krwawienia, cechy zapalenia, nieprawidłowy wygląd (sugerujący infekcję lub patologiczne unaczynienie) — w razie wątpliwości skierować do lekarza.
Dokumentacja: zdjęcia, skale (np. Vancouver Scar Scale lub proste miary długości/obwodu), zapis subiektywnych wartości bólu.

Zasady planowania terapii blizny z użyciem baniek i technik powięziowych

Bezpieczeństwo przede wszystkim: dopasować intensywność do typu blizny i fazy gojenia. Nigdy nie stosować agresywnego ciągłego podciśnienia na świeże lub aktywnie zapalne blizny.
Stopniowanie bodźca: zaczynamy od minimalnego mechanicznego wpływu (delikatny dotyk, krótkie przesunięcia), stopniowo zwiększając intensywność jeśli tkanka toleruje.
Cel terapeutyczny: przywrócić ślizg między warstwami, poprawić orientację włókien, zmniejszyć miejscowe napięcie i ułatwić transfer sił przez linię tensjonalną.
Integracja sensoryczno-ruchowa: każda interwencja manualna powinna być natychmiast powiązana z ćwiczeniem funkcjonalnym, żeby „zaprogramować” nowy wzorzec ślizgu i kontroli ruchu.
Minimalna konieczna traumatyzacja: unikać technik, które doprowadzą do intensywnego krwawienia, powstania dużych krwawych wylewów lub nasilenia bólu po zabiegu.

Konkretne adaptacje techniczne (techniki i parametry)

Przygotowanie pola
- ogrzewanie lokalne (delikatne ciepłe okłady 3–5 min) lub krótka terapia ultradźwiękowa (jeśli stosowana przez kompetentnego operatora) w celu zwiększenia plastyczności tkanki.
- aplikacja emolientu lub żelu silikonowego do pracy manualnej (ułatwia przesuw i zmniejsza tarcie).
Dobór bańek i próżni
- Małe, miękkie silikonowe lub plastikowe bańki do obszarów przybliznowych — łatwiejsze do regulacji siły i bezpieczniejsze niż mocne szklane bańki.
- Niskie wartości podciśnienia: zaczynać od minimalnego poziomu (np. subiektywnie delikatnego „zassania” skóry), krótkie czasy (30–60 s) i obserwacja reakcji.
- Technika przesuwna (gliding) z bardzo łagodnym ciągiem — lepsza przy przyklejonych bliznach niż agresywne statyczne ssanie.
- Unikać pulsacyjnych wysokich ciśnień w bliznach przerosłych/keloidach — mogą nasilić unaczynienie i proliferację.
Manualne techniki powięziowe uzupełniające
- Delikatne „rozszczepianie” powięzi palcami lub płytką dłonią, prowadzone w kierunku poprzecznym i podłużnym, przy współpracy z oddechem pacjenta.
- Technika „skin rolling”: repetetyjne rolowanie skóry nad blizną w celu rozłączenia adhezji — zaczynać od zewnętrznych obszarów, stopniowo zbliżać się do centrum blizny.
- Mobilizacje struktur głębokich: tylko jeśli ocena wykaże bezpieczeństwo i po wcześniejszym stopniowym przygotowaniu.
Neuromodulacja i desensytyzacja
- u pacjentów z nadwrażliwością stosować krótkie, repetetywne, lekko drenujące dotknięcia w połączeniu z mechanizmami uwagi (pacjent kieruje wzrok na rękę terapeuty) i technikami oddychania; prowadzić stopniowe narażanie, aby zmniejszyć hiperalgezję.
Integracja ruchowa bezpośrednio po interwencji
- natychmiastowe wprowadzenie prostych ruchów aktywnych, mobilizacji czy ćwiczeń rozciągających (wg tolerancji), które wzmocnią adaptację tkankową i neurologiczną.
Parametry i progresja
- pierwszy etap: 1–2 sesje/tydzień, 5–15 min pracy bezpośrednio na bliznie + integracja ruchowa; ocenić tolerancję.
- progresja: zwiększenie czasu aplikacji, intensywności podciśnienia i zakresu technik (np. dłuższe glidingi, większe przesunięcia manualne) co 1–3 tygodnie, zależnie od reakcji tkanki.

Dokumentacja i miary efektu

Fotografia przed/po (stałe oświetlenie i kąty).
Skale: ocena elastyczności (np. palpacyjna 0–3), Vancouver Scar Scale (kolor, wysokość, twardość), subiektywne skale bólu (NRS).
Funkcjonalne testy porównawcze przed i po (zakres ruchu, testy siły, testy funkcjonalne konkretne dla miejsca blizny).

Kiedy przerwać lub zmodyfikować terapię — sygnały alarmowe

Znaczne nasilenie bólu trwające >48 h po zabiegu.
Widoczne krwawienie, większe krwawe wylewy lub objawy infekcji (zaczerwienienie, ropienie, gorączka).
Nagły przyrost objawów neurologicznych (utraty czucia, osłabienia) — wymagana pilna diagnostyka medyczna.
Brak poprawy przy odpowiedniej progresji terapii po 6–8 tygodniach — warto rozważyć konsultację chirurgiczną lub diagnostykę obrazową.

Krótki przykład kliniczny

Pacjentka, 34 lata, 9 miesięcy po cięciu cesarskim, zgłasza „ciągnięcie” w okolicy blizny, ograniczenie skłonu tułowia i miejscowy ból przy dotyku. Po ocenie: blizna przyklejona do tkanki podskórnej, umiarkowana twardość, brak cech zapalenia. Plan terapeutyczny: 1) przygotowanie — ciepły okład 5 min; 2) delikatne rozszczepianie powięzi palcami 5 min; 3) przesuwne bańkowanie silikonową bańką w niskim podciśnieniu wzdłuż blizny 3×45 s; 4) mostek aktywny i krótka sekwencja rotacji tułowia jako integracja ruchowa. Po 6 sesjach pacjentka zgłosiła zmniejszenie „ciągnięcia” i poprawę zakresu skłonu o ~10°.

Krótkie ćwiczenie praktyczne (dla pacjenta; bez baniek, jako wprowadzenie)

„Mobilizacja blizny ręczna — 3 etapy”

Usiądź wygodnie; nałóż małą ilość żelu (lub oliwki).
Etap 1 — Ślizg poprzeczny: chwyć fragment skóry obok blizny kciukiem i palcem wskazującym i delikatnie przesuwaj w bok 10×, nie powodując dużego bólu.
Etap 2 — Rollowanie: wykonaj delikatne „rolowanie” skóry (skin roll) wzdłuż blizny 8–10×, zaczynając od obwodowych obszarów i zbliżając się do centrum.
Etap 3 — Aktywacja: natychmiast po manipulacji wykonaj 8–10 powolnych skłonów tułowia lub lekkich rotacji (w zależności od lokalizacji blizny), aby zintegrować nowy ślizg w ruchu.
Czas: 5–8 minut. Wykonywać codziennie, tolerując lekkie napięcie, ale przerywać przy nasileniu bólu >4/10.

Uwaga bezpieczeństwa: jeśli blizna jest świeża, wykazuje objawy zapalenia, jest nadmiernie przerosła/keloidowa lub pacjent przyjmuje leki przeciwkrzepliwe — dostosować techniki i skonsultować się z lekarzem przed wykonaniem procedur mechanicznych.