12.5. Przykłady przypadków: fibromyalgia, chroniczne zespoły bólowe, zaburzenia postawy

2. Przewlekłe zespoły bólowe kręgosłupa — schematy terapeutyczne

Ocena i triage (pierwszy kontakt)

Skoncentrowana anamneza: charakter bólu (rozlany vs. lokalny, stały vs. okresowy), czynniki prowokujące i łagodzące, historia urazów, przebieg leczenia wcześniej zastosowanego, wpływ na funkcję dnia codziennego i sen.
Badanie funkcjonalne z naciskiem na: ocenę ruchomości odcinków kręgosłupa, symetrię i kontrolę ruchu, testy obciążeniowe i neurorozpoznawcze (ocena objawów korzeniowych), skan mięśniowo-powięziowy (punkty o zwiększonej tkliwości, restrykcje ślizgu powięzi).
Wykrycie czerwonych flag i skierowanie — objawy alarmowe wymagające szybkiej diagnostyki lub konsultacji specjalistycznej (np. narastające deficyty neurologiczne, objawy zakażne, objawy nowotworowe, istotne urazy).
Ustalenie celów terapeutycznych wspólnie z pacjentem: redukcja bólu, odzyskanie konkretnej funkcji (np. zdolność do chodzenia bez przerywania), poprawa jakości snu, wzrost tolerancji na pracę/aktywność.

Filozofia terapeutyczna: wielowymiarowy, etapowy model

Przewlekły ból kręgosłupa wymaga schematu, który łączy modulację objawu z odbudową funkcji i zmianą czynników behawioralnych. Model powinien zawierać kolejno fazy: stabilizacji / kontroli objawu → przywrócenia ruchomości i ślizgu tkanek → odbudowy kontroli nerwowo-mięśniowej i siły → progresji do tolerancji obciążenia i samodzielnego utrzymania efektów. Wszystkie etapy muszą być dostosowane do tolerancji pacjenta i monitorowane.

Interwencje terapeutyczne — składniki programu

Modulacja bólu i redukcja nadmiernej reaktywności
- techniki manualne ukierunkowane na tkanki powierzchowne i powięzi (delikatne metody przywracające ślizg i zmniejszające napięcie) oraz techniki neurofizjologiczne sprzyjające uspokojeniu nadreaktywnych obwodów bólowych;
- techniki edukacyjne: wyjaśnienie mechanizmów przewlekłego bólu, normalizacja obaw i deeskalacja zachowań unikających;
- kontrola czynników towarzyszących (sen, stres, aktywność fizyczna) w ścisłej współpracy z pacjentem.
Przywrócenie ruchomości i jakości ślizgu powięziowego
- celowane postępowanie ręczne i mobilizacje tkanek z naciskiem na przywrócenie warstwy po warstwie ślizgu powięziowego; unikać brutalnej rozciągającej pracy — preferować sekwencje o niskiej do umiarkowanej intensywności, ukierunkowane na przywrócenie funkcji.
- łączenie pracy manualnej z prostymi zadaniami ruchowymi wykonywanymi przez pacjenta, żeby nowy zakres ruchu był od razu włączany w kontrolowany wzorzec.
Odbudowa kontroli nerwowo-mięśniowej i siły
- stopniowy trening aktywacji mięśni lokalnych (stabilizatorów segmentalnych) oraz retraining wzorców ruchowych; ćwiczenia mają kłaść nacisk na synchronizację oddechu z ruchem i kontrolę pozycji centralnej kręgosłupa.
- włączenie ćwiczeń funkcjonalnych imitujących zadania dnia codziennego (wstawanie z krzesła, podnoszenie małych ciężarów), tak by transfer do realnych czynności był szybki.
Progresja do obciążenia i wytrzymałości
- zwiększanie tolerancji na obciążenie przez stopniowe wydłużanie czasu aktywności, zwiększanie powtórzeń i dodawanie zróżnicowanych wyzwań motorycznych; program ma prowadzić do samodzielności i zapobiegania nawrotom.
Korekcja ergonomiczna i adaptacje środowiska
- rewizja pozycji w pracy, technik podnoszenia, ustawienia siedzenia i materaca; zastosowanie zasad profilaktyki w codziennych czynnościach.
Wsparcie psychologiczne i strategie behawioralne
- interwencje ukierunkowane na redukcję katastrofizacji i lęku przed ruchem; techniki relaksacyjne i planowanie aktywności (pacing) w celu równomiernego zwiększania aktywności bez zaostrzeń.
Koordynacja farmakoterapii i diagnostyki
- w razie potrzeby współpraca z lekarzem prowadzącym w kwestii leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych lub neuropatycznych; rozważenie dodatkowych badań obrazowych jeśli pojawią się nowe sygnały kliniczne.

Kryteria progresji i monitorowania

Regularne oceny funkcji (np. ocena aktywności dnia codziennego, testy funkcjonalne) i subiektywne wskaźniki bólu oraz skale jakości życia.
Jasne kryteria przejścia między fazami terapeutycznymi: stabilność bólu podczas wzrostu obciążenia, poprawa kontroli ruchu, brak pogorszenia neurologicznego.
Zapis i analiza reakcji po każdym zwiększeniu obciążeń — jeśli wystąpi zwiększenie bólu utrzymujące się dłużej niż przewidywane, konieczna modyfikacja planu.

Modyfikacje dla trudnych grup pacjentów

Przy silnej centralnej nadwrażliwości: wolniejsze tempo progresji, większy nacisk na strategie redukcji pobudzenia (sen, techniki oddechowe, terapia poznawcza).
Przy współistniejącej chorobie zwyrodnieniowej: większy nacisk na adaptacje ergonomiczne i trening siły bez nadmiernego rozciągania.
U pacjentów w wieku podeszłym: większe skupienie na równowadze, bezpieczeństwie i adaptacjach do codziennych funkcji.

Bezpieczeństwo i przeciwwskazania

Stała kontrola neurologiczna — natychmiastowa odpowiedź na nowe parestezje, osłabienie siły czy zaburzenia kontroli zwieraczy.
Zachowanie ostrożności przy skórnych przeciwwskazaniach, zaburzeniach krzepnięcia czy leczeniu przeciwzakrzepowym; w takich przypadkach zmniejszyć inwazyjność działań i konsultować się z lekarzem.

Krótki przykład (schemat postępowania)

Pacjent, 52 lata, przewlekły ból lędźwiowy od 2 lat, pogarszający się przy siedzeniu i po dłuższym chodzeniu. Po wykluczeniu czerwonych flag ustalono program:

Tydzień 1–4 (faza kontrolna): priorytet — redukcja bólu i odbudowa ruchomości; sesje terapeutyczne koncentrują się na delikatnych technikach powięziowo-mięśniowych oraz nauce kontroli oddechu i aktywacji głębokich stabilizatorów. Edukacja dotycząca ergonomii siedzenia.
Tydzień 5–8 (faza odbudowy): progresja do kontroli ruchu i prostych ćwiczeń funkcjonalnych — włączenie krótkich spacerów i ćwiczeń siłowych o niskim obciążeniu, monitorowanie reakcji na zwiększone obciążenie.
Tydzień 9–12 (faza tolerancji): zwiększenie czasu aktywności i wprowadzenie ćwiczeń specyficznych dla pracy pacjenta; przygotowanie planu utrzymania efektów.

W trakcie programu dokumentowano postęp funkcjonalny i adaptowano plan w odpowiedzi na zaostrzenia.

Krótkie ćwiczenie praktyczne dla pacjenta (do codziennego wykorzystania)

„Aktywacja stabilizatorów lędźwiowych — kontrolowany oddech”

Połóż się na plecach z lekko ugiętymi kolanami. Ręce połóż na dolnej części klatki piersiowej i nadbrzuszu.
Weź powolny, głęboki wdech przeponowy — wyczuj rozszerzanie się brzucha, nie unoszenie barków. Przy wydechu delikatnie „zciągnij” pępek w kierunku kręgosłupa, utrzymując oddychanie spokojne.
Utrzymaj lekkie napięcie przez kilka oddechów i rozluźnij. Powtórz 6–10 razy.
Ćwiczenie służy przywróceniu aktywności mięśni głębokich i poprawie stabilizacji bez nadmiernego obciążenia struktur kręgosłupa.