12.4. Praca z powięzią głęboką a bezpieczeństwo (unikanie nadmiernej siły)

7. Dokumentacja bezpieczeństwa i zgoda świadoma pacjenta

Zakres i cele dokumentacji

Dokumentacja bezpieczeństwa i zgoda świadoma pacjenta to centralny element odpowiedzialnej praktyki terapeutycznej. Ma trzy cele praktyczne: 1) zapewnić przejrzyste informowanie pacjenta o planowanej procedurze, ryzykach i alternatywach; 2) stworzyć czytelny, możliwy do audytu zapis przebiegu zabiegu i decyzji klinicznych; 3) umożliwić śledzenie wyników i reakcji oraz szybkie reagowanie na powikłania. Dokumentacja stanowi też dowód zgodności z wymogami prawnymi i etycznymi oraz materiał pod ewentualne analizy jakości i badania.

Elementy obowiązkowe dokumentacji bezpieczeństwa

Dane identyfikacyjne: pełne dane pacjenta (imię i nazwisko, PESEL lub inny identyfikator zgodny z polityką placówki), data i godzina wizyty, dane terapeuty prowadzącego.
Wywiad i weryfikacja przeciwwskazań: aktualne leki (szczególnie przeciwkrzepliwe), choroby przewlekłe, alergie (np. na środki odkażające, lateks), historia zabiegów w miejscu aplikacji, ciąża, stany immunosupresji. Wpis powinien zawierać datę i osobę, która przeprowadziła weryfikację.
Ocena pola skóry i powięzi: opis stanu skóry (zmiany, blizny, znamiona), wynik podstawowej oceny powięziowej i funkcjonalnej odnoszącej się do planowanych interwencji (krótkie notatki kliniczne). Jeśli wykonano zdjęcia dokumentacyjne — odnotować ich wykonanie i miejsce przechowywania.
Plan terapeutyczny: krótki, jednozdaniowy opis zaplanowanej procedury (rodzaj baniek, parametry, modyfikacje dla blizn lub wrażliwych obszarów), cel terapeutyczny i przewidywana liczba sesji.
Ocena ryzyka: wypunktowane możliwe powikłania (np. zasinienie, krwiak, infekcja, parestezje) z odnotowaniem stopnia ryzyka dla konkretnego pacjenta i ewentualnych środków zapobiegawczych.
Zgoda świadoma: zapis przebiegu rozmowy informującej pacjenta z jasnym opisem istotnych korzyści, ryzyk i alternatyw oraz oświadczeniem pacjenta, że rozumie i wyraża zgodę. Zgoda powinna być podpisana przez pacjenta i osobę informującą (terapeutę). Jeśli pacjent nie może podpisać — odnotować powód i podpis świadka lub przedstawiciela ustawowego.
Rejestr materiałów i sprzętu: numery partii i rodzaj użytych akcesoriów jednorazowych, typ i numer seryjny urządzenia próżniowego (jeśli dotyczy).
Przebieg zabiegu i obserwacje: dokumentacja czasu rozpoczęcia i zakończenia, zastosowane parametry (ciśnienie, czas trzymania), reakcje pacjenta w trakcie i bezpośrednio po zabiegu (bólowe, hemodynamiczne, skórne).
Zdarzenia niepożądane i interwencje: dokładny opis każdej nieplanowanej reakcji (co się stało, kiedy, jakie działania podjęto, kto był obecny) oraz komunikacja z innymi specjalistami (np. wezwanie lekarza).
Zalecenia po zabiegu i plan follow-up: instrukcje dla pacjenta (pielęgnacja skóry, leki, objawy alarmowe), termin kontroli lub rekomendacje dalszych wizyt.
Archiwizacja i dostęp: informacja gdzie zapis przechowywany (papierowo/elektronicznie), kto ma dostęp, oraz czas przechowywania zgodny z przepisami i polityką placówki.

Zgoda świadoma — wymagane treści i praktyka komunikacji

Jasność i prostota: informowanie słowne powinno być zrozumiałe, bez zbędnego żargonu; terapeut powinien dostosować język do poziomu pacjenta.
Zakres informacji: powiadomić o celu zabiegu, przewidywanych korzyściach, najczęstszych i najpoważniejszych ryzykach, alternatywach (w tym możliwości niepodejmowania zabiegu) oraz przewidywanym przebiegu rekonwalescencji.
Sprawdzenie zrozumienia: poprosić pacjenta, aby własnymi słowami powtórzył kluczowe elementy (tzw. „teach-back”). Odnotować wynik tej próby.
Dobrowolność: podkreślić prawo pacjenta do rezygnacji w dowolnym momencie — przed i w trakcie zabiegu.
Forma zgody: preferowana forma to podpisany formularz zgody; w przypadku barier językowych lub ograniczeń poznawczych zastosować tłumacza lub przedstawiciela ustawowego oraz opisać to w dokumentacji.
Zakres zgody: jeżeli planowane są techniki dodatkowe (np. przejście z suchego do mokrego bańkowania), uzyskać odrębną zgodę; nie zakładać, że zgoda ogólna obejmuje procedury inwazyjne.

Dokumentacja elektroniczna — dobre praktyki i zgodność z ochroną danych

Standaryzowane szablony: stosować formularze elektroniczne z polami obowiązkowymi (wywiad, zgoda, obserwacje), co zmniejsza ryzyko pominięcia istotnych informacji.
Bezpieczeństwo danych: system e-dokumentacji powinien być zabezpieczony hasłem, z rejestrem dostępu i kopią zapasową. W przypadku wymiany danych z innymi placówkami stosować bezpieczne kanały (szyfrowanie, EHR zgodne z lokalnymi przepisami).
RODO i przechowywanie: przechowywać dane przez czas wymagany prawem; zapewnić możliwość wglądu dla pacjenta i mechanizm sprostowania/żądania usunięcia tam, gdzie prawo to dopuszcza. Notować wszelkie żądania pacjenta w dokumentacji.
Fotodokumentacja: jeśli wykonujesz zdjęcia pola zabiegowego, zawsze uzyskaj odrębną zgodę na ich wykonanie i użycie (edukacja, publikacja). W dokumentacji podaj sposób i miejsce przechowywania plików oraz kto ma do nich dostęp.

Postępowanie w przypadku niepożądanych zdarzeń — dokumentacja jako narzędzie bezpieczeństwa

Natychmiastowy zapis zdarzenia: czas, opis, reakcje pacjenta, podjęte działania (np. ucisk, unieruchomienie, wezwanie lekarza), osoby obecne.
Raport incydentu: w placówce powinien istnieć standardowy formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego; wpis do karty pacjenta nie zastępuje tego raportu.
Komunikacja z pacjentem: dokumentować, co i jak wyjaśniono pacjentowi i jakie dalsze kroki ustalono (np. obserwacja, skierowanie do lekarza).
Analiza przyczyn i działania korygujące: wpisy dotyczące wniosków i zmian w procedurze (np. zmiana opakowania jednorazowych końcówek, dodatkowa asekuracja) — ważne dla CPD i jakości.

Formatowanie i przejrzystość zapisu

Krótkie, czytelne akapity: unikać długich bloków tekstu — preferować listy punktowane.
Daty i podpisy: każdy wpis musi mieć datę i czytelny podpis osoby odpowiedzialnej; w e-dokumentacji unikalny identyfikator użytkownika.
Skróty: stosować tylko oficjalne i rozpoznawalne skróty; w przeciwnym razie rozwinąć termin.
Fotografie/rysunki: jeśli użyte, podpisane i powiązane z wpisem (np. „zdjęcie_2025-11-17_01.jpg — przed zabiegiem”).

Krótki przykład zapisu zgody i bezpieczeństwa (skrót)

Pacjent: Jan Kowalski, 45 lat.
Wywiad: ASA I, brak leków przeciwkrzepliwych, brak alergii. Blizna po laparotomii po lewej stronie brzucha (2018).
Plan: suche bańkowanie powięziowe okolicy lędźwiowej — 3 baniek, czas aplikacji 5 min każda, parametry: niskie podciśnienie, technika przesuwna.
Omówiono: cel (redukcja napięcia powięziowego), najczęstsze reakcje (zaczerwienienie, zasinienie), rzadkie powikłania (krwiak, infekcja). Alternatywy: fizjoterapia, terapia manualna. Pacjent potwierdza zrozumienie (teach-back: „rozumiem, że może pojawić się siniak i mam zgłosić silny ból albo drętwienie”).
Zgoda: podpis pacjenta i terapeutki.
Po zabiegu: bez nietypowych reakcji; zastosowano opatrunek suchy. Zalecenia: chłodzenie miejscowe przez 24 h, unikanie gorących kąpieli przez 48 h, kontrola za 7 dni.
Podpis: terapeuta, data i godzina.

Krótkie ćwiczenie praktyczne (dla kursantów)

Cel: przećwiczyć rozmowę informacyjną i prawidłowe wypełnienie karty zgody.

Role-play (10–15 min): jedna osoba gra pacjenta z określonym profilem (np. przyjmuje ASA, ma bliznę i lekki lęk przed zabiegami), druga — terapeuta. Terapeuta ma 5 minut na przekazanie informacji i uzyskanie zgody, stosując metodę „teach-back”.
Wypełnienie karty (5 min): na standardowym formularzu zapisać: dane identyfikacyjne, krótką ocenę ryzyka, plan zabiegu, potwierdzenie teach-back i podpisy.
Omawianie (5–10 min): grupa ocenia: czy wszystkie elementy zgody zostały przekazane? Czy zapis jest czytelny i kompletny? Co można było poprawić w komunikacji?
Zadanie dodatkowe: zapisz krótki plan postępowania i treść informacji dla pacjenta dotyczącej obserwacji po zabiegu (max. 3–4 punkty).

Ćwiczenie rozwija zarówno umiejętności komunikacyjne, jak i praktyczne podejście do rzetelnej dokumentacji, co bezpośrednio wpływa na bezpieczeństwo pacjenta i jakość usług terapeutycznych.