12.4. Praca z powięzią głęboką a bezpieczeństwo (unikanie nadmiernej siły)

1. Ocena ryzyka przed interwencją (naczyniowe, neurologiczne, skórne)

Cele oceny ryzyka

Ocena ryzyka przed zastosowaniem technik powięziowego bańkowania i towarzyszących interwencji manualnych ma cztery konkretne cele:

wykrycie stanów, w których interwencja może spowodować szkodę (bezpośrednie przeciwwskazania lub wymagające modyfikacji),
określenie stopnia ostrożności i parametrów procedury (ciśnienie, czas, sekwencja),
zaplanowanie koniecznych badań dodatkowych lub konsultacji specjalistycznych przed zabiegiem,
udokumentowanie oceny i uzyskanie świadomej zgody z wyraźnym opisem ryzyk i spodziewanych korzyści.

Struktura badania przedzabiegowego — co musi się znaleźć w ocenie

Ocena powinna być systematyczna i udokumentowana. Zalecana struktura (kolejność praktyczna):

krótki, celowany wywiad medyczny (leków, chorób przewlekłych, urazów, zabiegów, alergii),
badanie ogólne i miejscowe — ocena skóry, naczyń, stanu neurologicznego i funkcji stawu,
skala ryzyka i priorytety — klasyfikacja pacjenta jako niskiego/średniego/wysokiego ryzyka dla planowanej procedury,
zalecenia dodatkowe — badania laboratoryjne, diagnostyka obrazowa, konsultacje, zmiany w planie zabiegowym, zgoda pacjenta.

Elementy wywiadu istotne dla ryzyka naczyniowego

choroby naczyniowe w wywiadzie: przewlekła niewydolność żylna, żylaki, przebyty zakrzep żylny (DVT), choroba tętnic obwodowych, miażdżyca.
leki wpływające na krzepliwość: leki przeciwzakrzepowe (antagonisty witaminy K, NOAC/DOACy), heparyny, aspiryna i inne leki przeciwpłytkowe oraz suplementy (np. olej rybi, witamina E, zioła) — zapytać o wszystkie.
zaburzenia krzepnięcia: znane trombofilie, małopłytkowość, choroby wątroby, niedobory czynników krzepnięcia.
objawy sugerujące ryzyko naczyniowe: nagły ból i obrzęk kończyny, ciepła i napięta skóra (może sugerować DVT), przewlekłe obrzęki limfatyczne.

Wskazówka praktyczna: przy podejrzeniu aktywnego DVT lub niewyjaśnionego obrzęku — odroczyć procedurę i skierować na konsultację/diagnostykę (USG Doppler).

Badanie przedzabiegowe ukierunkowane na naczynia

oględziny skóry: sinienie, teleangiektazje, zmiany troficzne, rany czy owrzodzenia.
ocena obwodowa tętna (jeżeli procedura na kończynach): obecność i symetria tętna promieniowego/dorsalis pedis; ocena perfuzji (temperatura, kapilarny czas napełniania).
testy kompresji/uczulenia: delikatna palpacja żył powierzchownych; przy żylakach należy unikać agresywnego podciśnienia bez oceny ryzyka.
w razie wątpliwości: wskazane USG naczyniowe przed zabiegiem, szczególnie przy historii DVT, objawach obrzęku lub u pacjentów po operacjach naczyniowych.

Elementy wywiadu i badania neurologicznego

objawy alarmowe wymagające pilnej oceny: postępujące osłabienie siły mięśniowej, nagła utrata czucia, zaburzenia zwieraczy, objawy wskazujące na zespół ogona końskiego — w tych przypadkach natychmiastowa konsultacja lekarska i odroczenie zabiegu.
przewlekłe neuropatie: cukrzycowa polineuropatia, neuropatia uciskowa (np. zespół cieśni), neuropatie toksyczne — wymagają bardziej ostrożnego podejścia: niższe ciśnienia, krótsze aplikacje, unikanie bezpośredniej pracy nad miejscem uszkodzenia nerwu.
badanie przedzabiegowe: ocena siły (skala MRC), czucia (dotyk, igłowy, termiczny), odruchy ścięgniste, testy neurodynamiczne (np. test napięcia nerwu kulszowego — SLR; testy prowokacyjne dla nerwów obwodowych).
neurologiczne czynniki ryzyka: implanty neurologiczne, stany zapalne układu nerwowego, rozległe neuropatie z zaburzeniem czucia — w razie wątpliwości — konsultacja neurologiczna.

Elementy oceny skórnej i tkanek powierzchownych

aktywny stan zapalny skóry lub infekcja: rumień, bolesność, ropa, owrzodzenie → przeciwwskazanie do aplikacji baniek w tym miejscu.
choroby skóry przewlekłe: łuszczyca, atopowe zapalenie skóry — wymagana ostrożność; unikanie dodatkowego mechanicznego drażnienia aktywnych zmian.
blizny i przeszczepy skóry: ocena dojrzałości blizny; świeże blizny (do czasu zagojenia) stanowią przeciwwskazanie do silnego podciśnienia bez zgody chirurga.
nadmierna skłonność do siniaków/teleangiektazji: ocena czy silne podciśnienie nie spowoduje krwawych wybroczyn zakłócających proces gojenia; w razie łatwego siniaczenia — niższe ciśnienie i krótszy czas aplikacji.
zmiany naczyniowe skóry (np. naczyniaki, naczyniaki płaskie): bezwzględnie unikać bańkowania nad tego typu strukturami.

Badania dodatkowe i kiedy je zlecić przed zabiegiem

badania krzepnięcia: morfologia z liczbą płytek (PLT), INR/PT, APTT — przy podejrzeniu zaburzeń krzepnięcia, chorobie wątroby, u osób na warfarynie lub z objawami krwawienia.
konsultacje/obrazowanie: USG Doppler kończyny przy podejrzeniu DVT lub żylaków → przed agresywną terapią; konsultacja chirurga naczyniowego przy poważnych zmianach naczyniowych.
inne: glukoza/HbA1c przy podejrzeniu cukrzycy (ryzyko neuropatii i złego gojenia), badania obrazowe stawów przy planowanych mobilizacjach w obszarze złożonych patologii stawowych.

Klasyfikacja ryzyka i rekomendacje praktyczne

Proponowana, prosta klasyfikacja ułatwiająca decyzję kliniczną:

NISKIE ryzyko — brak chorób naczyniowych w wywiadzie, brak leków przeciwzakrzepowych, skóra nienaruszona, neurologicznie bezobjawowy; → standardowa procedura przy zachowaniu rutynowych zasad aseptyki.
ŚREDNIE ryzyko — przewlekła niewydolność żylna lub żylaki bez aktywnego DVT, pacjent na aspirynie/sep. lekach przeciwpłytkowych, choroba skóry ustabilizowana; → modyfikacja: niższe ciśnienie, krótsze aplikacje, ewentualne badanie USG w wątpliwych przypadkach.
WYSOKIE ryzyko — aktywne DVT/objawy sugerujące DVT, pacjent na terapii przeciwzakrzepowej wymagającej monitorowania, świeże blizny, aktywne infekcje, postępujące deficyty neurologiczne; → odroczyć lub wykonać po konsultacji specjalistycznej i/lub po wykonaniu zaleconych badań.

Procedury postępowania w przypadku istotnego ryzyka

gdy pacjent jest na lekach przeciwzakrzepowych: nie podejmuj samodzielnych decyzji o odstawieniu leku — skonsultuj z lekarzem prowadzącym. Zamiast tego zmodyfikuj zabieg (niższe ciśnienie, brak mokrej hijamy, krótszy czas).
przy podejrzeniu DVT lub deficytu neurologicznego: natychmiastowe odroczenie zabiegu i skierowanie na pilną diagnostykę.
przy infekcji skóry lub otwartej ranie: zabieg w miejscu zmienionym jest przeciwwskazaniem; można zaplanować pracę w sąsiedztwie, o ile nie narusza to drenażu i nie powoduje rozsiewu zakażenia.

Dokumentacja i komunikacja z pacjentem

karta przedzabiegowa powinna zawierać: datę, godzinę, wynik krótkiego wywiadu, badania przedzabiegowego (np. tętno, ocena skóry), klasyfikację ryzyka, zalecenia dotyczące parametrów zabiegu, informację o przekazanej informacji i świadomej zgodzie pacjenta.
zgoda świadoma: powinna obejmować szczegółowe wyjaśnienie możliwych powikłań naczyniowych (siniaki, krwawienia), neurologicznych (przejściowe mrowienie, rzadko pogorszenie objawów), skórnych (blizny, przebarwienia) oraz informację o alternatywach.
plan awaryjny: przed zabiegiem warto ustalić procedurę postępowania w przypadku powikłań (np. krwotok, znaczne zasinienie, nagłe objawy neurologiczne) i szybko dostępny numer kontaktowy do lekarza/nocnej pomocy.

Krótki przykład kliniczny

Pacjentka 62 lata zgłasza przewlekły ból dolnego odcinka kręgosłupa i utyka na długich dystansach; w wywiadzie żylaki nóg i przebyty DVT 5 lat temu; obecnie przyjmuje apiksaban. Skóra kończyn bez aktywnych zmian, brak cech ostrego zapalenia.
Działania terapeutyczne przed zabiegiem:

ocena ryzyka jako średnie–wysokie ze względu na leczenie przeciwzakrzepowe i historię DVT;
kontakt z lekarzem prowadzącym w celu uzgodnienia bezpieczeństwa wykonywania procedury (nie decydujemy o odstawieniu leku sami);
jeśli zgoda lekarza — zaplanować sesję z niskim ciśnieniem, krótkimi aplikacjami (2–6 min), unikać mokrej hijamy; monitorować uważnie pojawienie się krwawych wybroczyn; dokumentować szczegółowo; zaproponować sesje rozłożone w czasie (częstsze, ale łagodniejsze).

Uzasadnienie

Takie podejście minimalizuje ryzyko krwawienia i zakrzepowe przy jednoczesnym zachowaniu efektu terapeutycznego przez ostrożną mechanostymulację i pracę na układzie powięziowo-mięśniowym.

Krótkie ćwiczenie praktyczne (dla kursantów) — 10 minut

Scenariusz (2 minuty): prowadzący rozdaje kartę pacjenta (krótki opis: wiek, choroby, leki, objawy skórne/neurologiczne).
Ocena (4 minuty): uczestnik wykonuje szybką ocenę ryzyka (zaznacza: niskie/średnie/wysokie), wybiera 2 modyfikacje procedury (np. ciśnienie niższe o X, czas krótszy, brak mokrej hijamy) i wymienia 3 elementy, które musi udokumentować.
Omówienie (4 minuty): krótkie omówienie decyzji z prowadzącym — czy są poprawne, jakie były alternatywy, kiedy skierować do lekarza.

Ćwiczenie uczy szybkiego rozpoznawania kluczowych czynników ryzyka i praktycznego planowania bezpiecznej procedury.