11.5. Przeciwwskazania specyficzne dla łączenia bańek z terapią mięśniową

7. Zasady pracy z pacjentami z chorobami przewlekłymi i autoimmunologicznymi

Ocena ryzyka i segmentacja pacjentów

Przyjmowanie pacjentów z chorobami przewlekłymi lub autoimmunologicznymi wymaga formalnego, wielowymiarowego podejścia do oceny ryzyka — nie wystarczy jedynie standardowy wywiad. Należy ocenić: aktywność choroby (czy jest w okresie zaostrzenia czy remisji), stosowane leki (immunosupresanty, kortykosteroidy, leki biologiczne, antykoagulanty), powikłania narządowe (np. niewydolność nerek, zaburzenia hematologiczne), poziom sprawności i jakość gojenia tkanek oraz wskaźniki laboratoryjne (jeżeli dostępne: morfologia, CRP, wskaźniki krzepnięcia, parametry funkcji nerek/wątroby). Na tej podstawie terapeuta tworzy prosty system triage, np. trzy stopnie: niskie (remisja, brak leków immunosupresyjnych, prawidłowe laboratoria), umiarkowane (leki immunomodulujące, łagodne odchylenia), wysokie (aktywna immunosupresja, leki biologiczne, zaburzenia krzepnięcia, niewydolność narządów). Ten podział determinuje skalę ingerencji terapeutycznej i rodzaj stosowanych technik — od nieinwazyjnych i bardzo łagodnych po ścisłą współpracę z lekarzem prowadzącym.

Koordynacja medyczna i zgoda na leczenie
Zanim przeprowadzi się zabieg, terapeuta powinien uzyskać potwierdzenie od pacjenta o aktualnym leczeniu oraz — w przypadku umiarkowanego lub wysokiego ryzyka — skonsultować plan z lekarzem prowadzącym (reumatolog, internista). W dokumentacji powinien znaleźć się zapis o konsultacji lub pisemne upoważnienie do prowadzenia modyfikowanych procedur. Świadoma zgoda powinna obejmować: specyfikę choroby, możliwe interakcje z lekami, zwiększone ryzyko powikłań (krwawienie, infekcja, przedłużone gojenie), alternatywy terapeutyczne oraz plan postępowania w razie powikłań. Wskazane jest zebranie i przechowywanie informacji o ostatnich wynikach badań (np. INR u pacjentów na warfarynie). Zalecenie współpracy z lekarzem i uzyskanie zgody przed zabiegami inwazyjnymi ma uzasadnienie kliniczne i prawne. bsds.org.uk+1

Dostosowanie protokołu terapeutycznego do statusu choroby i leków
— Pacjent w remisji, bez immunosupresji: można zastosować standardowe, ale delikatne protokoły bańkowania — krótsze czasy aplikacji, mniejsza próżnia, unikanie zabiegów mokrych bez wskazań medycznych.
— Pacjent przyjmujący immunosupresanty lub kortykosteroidy: preferować techniki nieinwazyjne (suche bańkowanie o niskiej intensywności, gliding zamiast silnej statycznej próżni), skracać czas ekspozycji, rozłożyć zabiegi w seriach z dłuższymi przerwami między sesjami, aby obserwować kumulacyjne efekty i możliwość powikłań.
— Pacjent na lekach biologicznych lub z ciężkim zahamowaniem odporności: unikać procedur powodujących przerwanie ciągłości skóry (mokre cięcie) — mokra hijama powinna być rozważana tylko po konsultacji z lekarzem i w warunkach nadzorowanych medycznie. W literaturze opisano poważne infekcje po mokrych procedurach u osób immunosupresyjnych, co wymusza ostrożność. Semantic Scholar+1

Specyficzne uwagi dotyczące leków wpływających na krzepnięcie i gojenie
U pacjentów przyjmujących antykoagulanty (warfaryna, DOAC) lub leki przeciwpłytkowe ryzyko krwawienia po zabiegach naruszających naczynia jest zwiększone. Dla zabiegów skórnych istnieją ustalenia, że wiele drobnych procedur można wykonać przy zachowaniu określonych parametrów INR lub po ocenie ryzyka, lecz decyzje o przerwaniu terapii przeciwzakrzepowej muszą być podejmowane przez lekarza prowadzącego i indywidualizowane. Przy mokrej hijamie ryzyko krwawienia i trudności z opanowaniem krwawienia jest szczególnie istotne — zaleca się unikanie u osób na antykoagulantach lub konsultację z lekarzem. bsds.org.uk+1

Monitorowanie reakcji i wczesne wykrywanie powikłań
Plan monitoringu to nie tylko obserwacja bezpośrednio po zabiegu, lecz także określona strategia follow-up: przy pacjentach z chorobami przewlekłymi umawiaj wizytę kontrolną 24–72 godziny po zabiegu oraz kolejny termin po 7–14 dniach (w zależności od ryzyka). Instrukcje dla pacjenta powinny obejmować: objawy zapalenia/wzrostu temperatury w rejonie zabiegowym, nasilenie bólu nieadekwatne do procedury, objawy krwawienia, pogorszenie ogólnego samopoczucia. W przypadku stwierdzenia zaczerwienienia z cechami ropnymi, gwałtownego bólu, wysięku czy gorączki — natychmiastowa konsultacja lekarska. Przypadki ciężkich infekcji po mokrej hijamie zostały opisane w literaturze jako wskazanie do ostrożności u osób immunosupresyjnych. Semantic Scholar+1

Modyfikacje techniczne i etapowanie terapeutyczne
Stosować zasadę „najmniejszej niezbędnej ingerencji”:
— redukcja siły próżni i czasu trwania aplikacji;
— częstsze przerwy między sesjami, by ocenić reakcję tkanek;
— preferowanie technik przesuwnych („gliding”) i dynamicznych zamiast silnego, długotrwałego statycznego zassania;
— unikanie pracy w miejscach aktywnego stanu zapalnego lub ze zmianami skórnymi;
— stopniowe zwiększanie intensywności zabiegów w odpowiedzi na poprawę funkcji i brak powikłań.

Dostosowanie celów terapeutycznych i komunikacja oczekiwań
U pacjentów z chorobami przewlekłymi cele muszą być realistyczne i mierzalne: łagodzenie objawów, poprawa funkcji, zwiększenie tolerancji aktywności — zamiast obiecywania całkowitego wyleczenia. Ustal krótkoterminowe wskaźniki sukcesu (np. zmniejszenie bólu o 1–2 punkty w NRS, poprawa ROM o określony stopień) oraz długoterminowe cele funkcjonalne. Dokumentuj cele i omawiaj je z pacjentem przed zabiegiem — to zmniejsza ryzyko nieporozumień i ułatwia decyzje o kontynuacji lub modyfikacji terapii.

Dokumentacja kliniczna i plan awaryjny
W dokumentacji odnotuj: status choroby (remisja/zaostrzenie), pełen wykaz leków, wyniki istotnych badań (np. INR), przebieg zabiegu (typ baniek, siła, czas), reakcje bezpośrednie i zalecenia po zabiegu. Przy pacjentach wysokiego ryzyka dołącz informację o konsultacji lekarskiej. Przygotuj i przekaż pacjentowi jasne instrukcje postępowania w domu oraz numer do szybkiego kontaktu w przypadku niepokojących objawów. Dokumentacja stanowi też dowód racjonalnego postępowania w razie konieczności raportu medycznego.

Komunikacja międzyzespołowa i ścieżki eskalacji
Ustal z lokalną siecią medyczną prostą ścieżkę eskalacji: przy powikłaniu zakaźnym — kontakt z lekarzem rodzinnym lub oddziałem zakaźnym; przy masywnym krwawieniu — POZ/oddział ratunkowy; przy podejrzeniu powikłań systemowych — pilna konsultacja szpitalna. Taka wcześniejsza umowa przyspiesza reakcję i obniża ryzyko poważnych konsekwencji.

Przykład krótkiego przypadku (ilustracja praktyczna)
Pacjentka 58 lat z reumatoidalnym zapaleniem stawów, przyjmująca metotreksat i niską dawkę prednizonu, zgłasza przewlekły ból barku. W wywiadzie brak aktywnego zaostrzenia ostatnie 6 miesięcy; morfologia i CRP z ostatniego miesiąca w normie. Plan: suche, łagodne bańkowanie dynamiczne (gliding) w serii — 2 sesje w odstępie 7 dni, krótkie aplikacje (1–2 min na obszar), niska próżnia, dokładna instrukcja obserwacji skóry i kontroli temperatury. Przed zabiegiem uzyskano zgodę reumatologa na zastosowanie nieinwazyjnej procedury i potwierdzono, że brak jest przeciwwskazań do krótkich aplikacji. Pacjentka została poinformowana o objawach wymagających natychmiastowego kontaktu. Ten model minimalizuje ryzyko infekcji i umożliwia ocenę efektu bez narażania na powikłania. PMC+1

Krótka praktyka szkoleniowa (ćwiczenie dla kursantów)
Cel: nauczyć się indywidualizować protokół i przygotować plan opieki dla pacjenta z chorobą przewlekłą.
Czas: 20–30 minut.
Kroki:

Weź wywiad od „pacjenta-rolplay” (5 min) — dowiedz się o chorobie podstawowej, lekach, ostatnich badaniach.
Zakwalifikuj pacjenta do jednej z trzech grup ryzyka (niskie/umiarkowane/wysokie) i uzasadnij wybór (5 min).
Opracuj zmodyfikowany protokół bańkowania (rodzaj, siła, czas, liczba sesji, monitoring) oraz zapisz, jakie dane od lekarza chcesz uzyskać, jeśli konieczna jest konsultacja (5–10 min).
Przeprowadź krótką rozmowę informacyjną z pacjentem (roleplay), uzyskaj świadomą zgodę i zapisz plan kontroli po zabiegu (3–5 min).

Uwaga dla trenera: po ćwiczeniu omówcie decyzje dotyczące modyfikacji techniki oraz możliwe alternatywy (np. program ćwiczeń, fizykoterapia) w przypadku wysokiego ryzyka.

Jeżeli chcesz, przygotuję gotowy formularz zgody i checklistę triage, którą można załączyć do karty zabiegowej — od razu w wersji do druku i edycji dla Twojego kursu.