11.4. Mierzalne cele terapii i metody oceny postępu (skale bólu, funkcji, ROM)

4. Pomiar zakresu ruchu (ROM) — metody i interpretacja

Cel pomiaru i jego miejsce w praktyce terapeutycznej

Pomiar zakresu ruchu (ROM) jest podstawowym narzędziem oceny funkcjonalnej układu mięśniowo-szkieletowego. Służy do: ustalenia punktu wyjścia przed terapią, monitorowania efektów interwencji manualnych i bańkowania, weryfikacji postępu rehabilitacji oraz podejmowania decyzji o modyfikacji planu terapeutycznego. ROM musi być interpretowany w kontekście bólu, funkcji i obserwacji palpacyjnej — sam pomiar liczbowy nie wyczerpuje obrazu klinicznego.

Podstawowe typy zakresów ruchu

Aktywny ROM (AROM) — ruch wykonywany samodzielnie przez pacjenta; mierzy zdolność do inicjacji i kontroli ruchu oraz wpływ bólu/końcowego hamowania.
Pasywny ROM (PROM) — ruch wykonywany przez terapeuta przy rozluźnionych mięśniach pacjenta; mierzy ograniczenia tkankowe i końcowy opór (end-feel) niezależny od siły pacjenta.
Funkcjonalny ROM — pomiary związane z określonymi zadaniami (np. sięganie za plecy, uniesienie do poziomu głowy), istotne dla oceny zdolności wykonywania czynności dnia codziennego.

Narzędzia pomiarowe — wybór i zastosowanie

Goniometr uniwersalny (mechaniczny) — najczęściej stosowany w praktyce; składa się z osi (punkt odniesienia), ramion stałego i ruchomego. Wskazówki dotyczące użycia: ustawić oś goniometru dokładnie nad anatomicznym punktem orientacyjnym, ramiona ustawić zgodnie z wyznaczonymi liniami odniesienia, wykonać pomiar przy maksymalnym dostępnym ruchu.
Goniometry cyfrowe / elektroniczne — oferują większą precyzję i możliwość zapisu; przydatne w badaniach i dokumentacji.
Klinometr / inklinometr — stosowany szczególnie do pomiarów odcinków kręgosłupa i mniejszych kątów; wygodny przy pomiarze zgięcia tułowia.
Miarka (taśma), test Schobera, test „palec-do-podłogi” — metody uproszczone do oceny ruchomości tułowia i bioder; użyteczne w warunkach ograniczonych narzędziowo.
Aplikacje w smartfonach — przydatne pomocniczo; wymagają jednak walidacji i konsekwentnego stosowania tej samej aplikacji/ustawień.

Standaryzacja pomiaru — warunki i procedury
Aby pomiary były rzetelne i porównywalne, stosuj standardowy protokół:

Pozycja pacjenta — zawsze określona i zgodna ze standardem (siedząca, stojąca, leżąca) i zanotowana w dokumentacji.
Stabilizacja — unieruchomienie części ciała proksymalnej do stawianego pomiaru, aby wyeliminować kompensacje i ruchy zastępcze.
Punkt odniesienia (osiowy) — dokładne ustalenie anatomicznego punktu referencyjnego (np. kolec biodrowy tylny, wyrostek kręgu itp.).
Próba przed pomiarem — pojedyncze ćwiczenie rozgrzewkowe w celu zapoznania pacjenta z ruchem i zmniejszeniem lęku.
Powtarzalność — wykonuj co najmniej dwa pomiary i zapisz średnią (lub trzy pomiary i odrzuć wartości odstające).
Dokumentacja warunków — zapisz: narzędzie, pozycję, liczbę prób, czy pomiar był aktywny/pasywny oraz ewentualne stosowane leki/przedzabiegowe interwencje.
Czas pomiaru — najlepiej mierzyć w podobnych porach dnia gdy oceniasz postęp, bo ROM może się zmieniać w zależności od dobowego rytmu i zmęczenia.

Aspekty techniczne pomiaru goniometrem (praktyczne zasady)

Ustaw oś goniometru bezpośrednio nad anatomicznym punktem obrotu stawu.
Ramiona goniometru: jedno nieruchome ustaw na linii proksymalnej (np. wzdłuż kości długiej bliższej), drugie — na linii dystalnej (wzdłuż kości długiej dalszej).
Przy pomiarze ruchu złożonego (np. rotacja + odwiedzenie) rozbij ruch na składowe, lub odnotuj, że pomiar obejmuje kombinację.
Kontroluj i notuj end-feel: twardy (kostny), sprężysty (mięśniowo-ścięgnisty), miękki (tkanek miękkich), bolesny (ból jako ogranicznik) — daje dodatkową informację diagnostyczną.

Rzetelność i wiarygodność pomiarów

Wpływ na wyniki mają: doświadczenie terapeuty, dokładność lokalizacji punktów anatomicznych, czas od ostatniej aktywności pacjenta, stan bólowy oraz technika stabilizacji.
Intra-rater (ten sam badający) zwykle daje lepszą powtarzalność niż inter-rater (różni badający). Dlatego w warunkach klinicznych, jeśli to możliwe, monitoruj pacjenta zawsze tym samym osobnikiem.
Przy interdyscyplinarnym monitoringu ustal procedury i „skrót metody” — np. „goniometr uniwersalny, pozycja siedząca, średnia z 2 pomiarów” — żeby dane były porównywalne.

Interpretacja wyników — co uznać za istotne klinicznie

Nie ma jednej uniwersalnej progu „istotności” dla wszystkich stawów; interpretacja powinna łączyć: zmianę kątową, zmianę funkcji oraz subiektywną poprawę (np. mniejszy ból przy ruchu).
Jako przybliżone wytyczne praktyczne: dla małych stawów (np. staw łokciowy, kolanowy) zmiana rzędu 5–10° może być zauważalna i klinicznie istotna; dla stawów dużych (bark, biodro) większe różnice (10–20°) częściej przekładają się na poprawę funkcji. Te liczby należy używać ostrożnie i zawsze w kontekście funkcji pacjenta.
Porównuj z drugą stroną ciała, uwzględniając wcześniejsze urazy i asymetrie anatomiczne.
Zwracaj uwagę na zmiany jakościowe: np. poprawa PROM bez zmiany AROM może sugerować, że ograniczenie było głównie tkankowe, natomiast poprawa AROM z utrzymaniem bolesnego end-feel wskazuje na lepszą kontrolę ruchu i zmniejszenie hamowania bólowego.

Dokumentowanie i komunikacja wyników

Zapisz: datę, staw, rodzaj pomiaru (AROM/PROM), narzędzie, pozycję pacjenta, wartość, liczbę prób, end-feel, wpływ bólu na wynik.
Przykład zapisu: „20.11.2025 — staw kolanowy, AROM zgięcie = 125° (średnia z 2 prób), PROM zgięcie = 130°, end-feel sprężysty, pomiar wykonywał ten sam terapeuta, pacjent przyjmował NLPZ 2h przed badaniem.”
Wyniki omawiaj z pacjentem prostym językiem, ukazując relację pomiędzy liczbami a konkretnymi czynnościami dnia codziennego (np. „to pozwoli Pani usiąść wygodniej i wejść po schodach z mniejszym bólem”).

Krótki przykład kliniczny

Pacjent z przewlekłym bólem lędźwiowym. Wstępne pomiary: test Schobera (zmierzone odcinki) przed terapią — 3,5 cm przy maksymalnym zgięciu tułowia (wartość nieprawidłowa; oczekiwana zwiększona odległość ≥ 5 cm). Po serii 6 zabiegów integrujących mobilizacje powięziowe i bańkowanie dynamiczne, test Schobera wzrósł do 5,2 cm, a pacjent raportuje lepszą zdolność do pochylania się i mniejsze ograniczenie przy wiązaniu butów. Interpretacja: obiektywna poprawa ruchomości tułowia skorelowana z poprawą funkcji — sukces terapeutyczny.

Krótkie ćwiczenie praktyczne (5–8 minut) — pomiar zgięcia łokcia goniometrem

Przygotowanie (1 min): usiądź naprzeciw pacjenta; upewnij się, że ramię jest zrelaksowane wzdłuż tułowia, przedramię zwisa prosto. Przygotuj goniometr.
Ustalenie punktów anatomicznych (1 min): oś goniometru przyłóż do bocznego nadkłykcia kości ramiennej (epicondylus lateralis). Stacjonarne ramię ustaw w linii z długą osią kości ramiennej (kierunek do wyrostka barkowego/acromion). Ruchome ramię ustaw wzdłuż długiej osi kości promieniowej w kierunku wyrostka rylcowatego kości promieniowej.
Pomiar AROM (1–2 min): poproś pacjenta o wykonanie maksymalnego zgięcia łokcia. Odczytaj kąt; powtórz raz i zapisz średnią.
Pomiar PROM (opcjonalnie, 1–2 min): delikatnie dołóż pasywny ruch do końcowego zakresu; oceń end-feel i odczytaj wartość.
Dokumentacja (30 s): zapisz wartości i krótką notatkę o bólu przy ruchu i end-feel.

Wskazówki praktyczne na zakończenie

Traktuj ROM jako informację diagnostyczną i monitorującą — zawsze łącz ją z funkcją i subiektywnym odczuciem pacjenta.
Standaryzacja i konsekwencja w technice pomiaru są ważniejsze niż najbardziej zaawansowane narzędzie.
W dokumentacji zapisuj wszystko, co może wpływać na wynik (leki, ćwiczenia przed wizytą, dzień cyklu u kobiet itp.), bo to ułatwia wiarygodną interpretację zmian w czasie.