11.4. Mierzalne cele terapii i metody oceny postępu (skale bólu, funkcji, ROM)

3. Skale funkcjonalne (VAS, NRS, McGill Pain Questionnaire)

Cel i rola skal w praktyce terapeutycznej

Skale bólowe są narzędziami pomiarowymi służącymi do szybkiej, powtarzalnej oceny intensywności i wymiarów bólu u pacjenta. W kontekście terapii mięśniowo-bańkowej pełnią trzy kluczowe funkcje: 1) ułatwiają komunikację z pacjentem i dokumentację, 2) pozwalają śledzić dynamikę zmian po interwencji (krótkoterminowe i długoterminowe), 3) wspierają decyzję terapeutyczną — np. modulację dawki zabiegów, modyfikację ćwiczeń, konieczność konsultacji lekarskiej. Wybór konkretnej skali zależy od celu oceny, zasobów (czas, narzędzia), oraz od tego, czy chcemy jedynie liczbę (intensywność), czy także jakościowy opis bólu.

VAS — skala wzrokowo-analogowa

Opis i wykonanie: VAS (visual analogue scale) to pozioma linia o długości najczęściej 100 mm, na której lewy koniec oznacza „brak bólu”, prawy „najgorszy możliwy ból”. Pacjent zaznacza na linii miejsce odpowiadające aktualnemu odczuciu bólu. Terapeuta mierzy odległość (mm) od lewego końca do znaku pacjenta i zapisuje wartość (np. 0–100 mm).

Zalety:

Czuła skala ciągła — umożliwia wykrycie małych zmian.
Prosta i szybka do zastosowania w gabinecie.

Wady i ograniczenia:

Wymaga sprawności manualnej/pointera pacjenta — trudna u osób z zaburzeniami wzroku, poznania lub motoryki rąk.
Wyniki zależą od instrukcji — brak standaryzacji prowadzi do błędów (np. jednorazowe informowanie „oceń ból teraz” vs. „w ciągu ostatnich 24 godzin”).
Interpretacja kliniczna zmian (co jest istotne) bywa zmienna — dlatego zawsze porównuj z funkcją i jakością życia.

Wskazówki stosowania:

Podaj jasną instrukcję: „Zaznacz, proszę, na linii punkt opisujący ból, który odczuwasz teraz”.
Zapisuj warunki pomiaru (pozycja pacjenta, pora dnia, czy przyjmował leki przeciwbólowe).
Do monitorowania najlepiej stosować tę samą wersję VAS i te same warunki pomiaru.

NRS — numeryczna skala oceny bólu

Opis i wykonanie: NRS (numeric rating scale) to skala najczęściej od 0 do 10, gdzie 0 = brak bólu, 10 = ból nie do zniesienia/najgorszy możliwy. Pacjent podaje cyfrę odpowiadającą nasileniu bólu. Można pytać o ból „teraz”, „średnio w ciągu dnia” czy „najgorszy w ostatnich 24 godzinach”.

Zalety:

Bardzo szybka (jedno pytanie).
Nie wymaga narzędzi — idealna do szybkich wywiadów i telekonsultacji.
Łatwo porównywalna i intuicyjna dla większości pacjentów.

Wady i ograniczenia:

Mniej precyzyjna niż VAS (skala dyskretna).
Interpretacja kategorii (łagodny/umiarkowany/ciężki) różni się między badaniami i kulturami; przyjmowane klinicznie rozgraniczenia (np. 1–3 łagodny, 4–6 umiarkowany, 7–10 ciężki) są orientacyjne i wymagają korelacji z funkcją.

Wskazówki stosowania:

Zawsze doprecyzuj ramę czasową (np. „jak bardzo boli teraz?”).
Jeśli pacjent podaje dużą wartość, dopytaj o wpływ bólu na zadania dnia codziennego — liczba sama w sobie nie wyczerpuje obrazu klinicznego.

Kwestionariusz McGilla — wielowymiarowa ocena bólu

Charakterystyka: Kwestionariusz McGilla (McGill Pain Questionnaire, MPQ) to narzędzie jakościowo-ilościowe. W standardowej wersji obejmuje listę słów opisujących ból podzielonych na kategorie sensoryczne, afektywne i oceniające intensywność; zawiera także wskaźnik PPI (Present Pain Intensity) oraz często element VAS. Istnieje skrócona forma (SF-MPQ) z 15 określeniami oraz dodatkowym wskaźnikiem intensywności.

Co mierzy:

Jakość bólu — słowne deskryptory (np. kłujący, palący, rwący) pozwalają uchwycić dominujące właściwości dolegliwości.
Składnik emocjonalny — jak ból wpływa na nastrój, lęk, złość.
Złożoność przeżyć — łączy wielowymiarowy obraz z wartością numeryczną (suma punktów).

Zalety:

Daje bogatszy, wielowymiarowy obraz niż proste skale liczbowo-wizualne.
Przydatny w badaniach i w celu lepszego zrozumienia mechanizmów bólowych (np. przewaga deskryptorów neuropatycznych vs. somatycznych).

Wady i ograniczenia:

Dłuższy w wypełnieniu — wymaga czasu i zaangażowania pacjenta.
Wrażliwy na bariery językowe i kulturowe — konieczne prawidłowe tłumaczenie i walidacja wersji lokalnej.
Interpretacja sumy punktów wymaga znajomości skali i jej klinicznych kontekstów.

Praktyczne zastosowanie:

Stosuj MPQ gdy potrzebujesz ocenić zmianę jakości bólu (np. pojawienie się cech neuropatycznych) albo gdy planujesz badanie naukowe/kliniczny audit.
Dla szybkiego monitorowania sesyjnego preferuj NRS/VAS, a MPQ wykorzystuj w punktach kontrolnych (np. co 4–6 tygodni) lub podczas początkowej diagnostyki.

Dobór skali do kontekstu terapeutycznego

Szybka ocena przed i po zabiegu: NRS (błyskawiczny), ewentualnie VAS, jeśli zależy ci na większej precyzji.
Monitorowanie rehabilitacyjne (powtarzalne pomiary): wybierz jedną skalę (NRS lub VAS) i używaj systematycznie, zapisując warunki pomiaru.
Gdy chcesz uchwycić jakość i wpływ emocjonalny: zastosuj MPQ lub SF-MPQ.
U pacjentów starszych, z zaburzeniami poznawczymi: numeryczna skala może być trudna — rozważ skalę obrazkową (np. skala mimiczna) lub obserwacyjne metody oceny bólu.

Wiarygodność, rzetelność i wrażliwość na zmianę

Wszystkie trzy narzędzia mają udokumentowaną przydatność kliniczną, ale ich rzetelność zależy od właściwego użycia (standaryzacja instrukcji, stałe warunki).
Wrażliwość na zmianę (responsiveness): VAS i NRS są dobre do wykrywania krótkoterminowych zmian; MPQ lepiej wychwytuje zmiany jakościowe i konstrukty wielowymiarowych odpowiedzi na leczenie.
Pamiętaj o zasadzie: zmiana statystyczna ≠ zmiana klinicznie istotna — interpretuj wynik w kontekście funkcji i subiektywnych oczekiwań pacjenta.

Dokumentacja i komunikacja wyników

Zapisuj skalę, wartość i ramę czasową: np. NRS „teraz” = 6/10; VAS „przed zabiegiem” = 62 mm; SF-MPQ sensory = 8, afektyw = 3; PPI = 2.
Porównuj zmiany w wartościach z obserwacją funkcji: czy pacjent faktycznie przeszedł do większej aktywności, lepszej jakości snu lub mniejszej liczby dni nieobecności w pracy?
Dla raportu terapeutycznego zapisz także warunki pomiaru (pozycja, przyjęte leki, czynności tuż przed pomiarem).

Krótki przykład kliniczny

Pacjentka z bólem barku przed zabiegiem: NRS „teraz” = 7/10; VAS = 68 mm. SF-MPQ: dominują deskryptory „tępy”, „uciskający” (suma sensoryczna 6), afektywna 2. Po sesji łączonej (manualny release + dynamiczne bańkowanie) NRS = 4/10, VAS = 38 mm; SF-MPQ sensoryczna 3, afektywna 1. Interpretacja: istotna redukcja subiektywnej intensywności bólu z jednoczesnym uproszczeniem deskryptorów bólowych — sugeruje poprawę komponentu somatyczno-mięśniowego i zmniejszenie wpływu bólu na nastrój.

Krótkie ćwiczenie praktyczne (10 minut)

Przygotowanie (1 min): wybierz pacjenta-model. Przygotuj kartkę z VAS (100 mm) i kartę SF-MPQ (skrócona wersja).
NRS + VAS (2 min): zapytaj o ból „teraz” i zanotuj NRS (0–10), a następnie poproś o zaznaczenie na VAS. Zapisz obie wartości.
Krótki MPQ (4 min): poproś pacjenta, by wybrał 5 deskryptorów, które najlepiej opisują ból; zaznacz PPI (obecne natężenie). Szybko policz sumę sensoryczną i afektywną.
Krótka interpretacja (2–3 min): porównaj NRS i VAS — czy są spójne? Czy deskryptory MPQ potwierdzają mechanizm bólowy (np. neuropatyczny vs. somatyczny)? Zanotuj jedną krótką rekomendację terapeutyczną (np. zastosować bańkowanie dynamiczne + ćwiczenia rozciągające, kontrola za 2 tyg.).

Ćwiczenie uczy szybkiej integracji danych liczbnych (NRS/VAS) z opisem jakościowym (MPQ) i formułowania praktycznych wniosków terapeutycznych.

Uwagi końcowe (praktyczne)

W codziennej praktyce wybierz jeden system (NRS lub VAS) do szybkiego monitoringu i dodaj MPQ tam, gdzie potrzebujesz głębszego obrazu.
Systematyczność i konsekwencja w prowadzeniu pomiarów dają więcej informacji niż odosobnione wartości.
Pamiętaj, że skale to narzędzia wspierające — zawsze interpretuj je razem z obserwacją funkcjonalną, badaniem palpacyjnym i rozmową z pacjentem.