3. Schemat postępowania przy ograniczeniu ruchomości obręczy barkowej

Ocena wyjściowa — szybko i celowo

• Zapisz dokładny zakres ruchu w stawie (aktywny i pasywny) w trzech płaszczyznach: odwodzenie, zgięcie do przodu, rotacja zewnętrzna przy 0° i 90° odwiedzenia.

• Oceń funkcję globalną: zdolność podniesienia ręki do twarzy, za plecy (ręcznik), chwycenia tyłu głowy. Zanotuj asymetrię i ograniczenia w zadaniach ADL.

• Zidentyfikuj dominujący mechanizm ograniczenia: ból hamujący ruch, strukturalne przykurcze powięziowo-mięśniowe, blizny pourazowe, ochrona pourazowa lub ograniczenie stawowe (kapsuła, artroza). Decyzja terapeutyczna opiera się przede wszystkim na tym rozpoznaniu.

Priorytety terapeutyczne — co osiągnąć w pierwszej sesji

1. Zredukować algię hamującą ruch — żeby pacjent mógł współpracować w późniejszych etapach.

2. Poprawić ruch w kluczowych łukach funkcjonalnych (np. odwodzenie 30–90°, rotacja zewnętrzna 0–45°).

3. Przygotować tkanki do ponownego treningu ruchu — zmiękczenie adhezji, zwiększenie ślizgu powięziowego, przywrócenie propriocepcji.

Kolejność interwencji — schemat postępowania krok po kroku

1. Krótka kontrola bólu (1–3 min.)

   • Przed każdym właściwym zabiegiem wykonaj prostą interwencję zmniejszającą napięcie (np. lekka modulacja oddechowa prowadzona przez terapeutę, delikatne rozciągnięcie antagonistów). Celem jest obniżenie napięcia tonicznego przed głębszą pracą.

2. Precyzyjna palpacja ruchoma (2–4 min.)

   • Zidentyfikuj obszary „blokady” mięśniowej i miejsc z ograniczeniem ślizgu. Palpacja nie służy już diagnostyce lecz ustaleniu punktów startowych terapii.

3. Mobilizacja sensoryczna skóry i powięzi (3–6 min.)

   • Krótkie techniki ślizgowe, mikromobilizacje, delikatne przesunięcia skóry wokół akromionu i taśm powięziowych. Celem jest zmiana informacji aferentnej i przygotowanie tkanek do głębszego release.

4. Stosowanie bańki w trybie uzupełniającym (5–10 min.)

   • Wybierz mały obszar pracy (np. przyczep górny trapeziusa, okolica m. infraspinatus). Bańka powinna wspierać efekt zmiękczenia — stosowana krótkimi przesuwami lub statycznie na 3–6 minut w zależności od tolerancji.

5. Manualny release docelowy (3–8 min.)

   • Po uprzednim przygotowaniu tkanek wykonaj manualne techniki nastawione na przywrócenie ślizgu i długości mięśni (release, techniki rozluźniające, kontrolowane rozciąganie przy aktywnej współpracy pacjenta).

6. Aktywacja i neuromotor re-training (5–10 min.)

   • Natychmiast po release wprowadź krótkie, celowane ćwiczenia izometryczne i izotoniczne o niskiej intensywności (np. izometria rotacji zewn. przy 0° odwiedzenia, aktywacja stabilizatorów łopatki). Zakotwiczenie nowego wzorca jest kluczowe.

7. Kontrola i dokumentacja efektu

   • Zmierz zakresy ruchu natychmiast po sesji, zanotuj subiektywną skalę bólu i funkcję (np. podniesienie ręki do półki). Zarejestruj zastosowane techniki i parametry (czas, pozycja, siła).

Parametry zabiegowe — dawkowanie i intensywność

• Czas pojedynczego cyklu terapii manualnej dla barku: 20–30 minut łącznie z aktywacją.

• Siła release: od małej do umiarkowanej; nigdy nie prowokuj skoku ostrego bólu. Jeśli reakcja pacjenta to wzrost odruchowego napięcia, zmniejsz intensywność lub przejdź do techniki sensorycznej.

• Częstotliwość: w ostrych stanach 2–3×/tydzień; w przewlekłych 1–2×/tydzień z programem domowym codziennym.

• Progresja: zwiększ zakres ruchu o mierzalne 5–10° między sesjami jako wskaźnik prawidłowego procesu, zanim przejdziesz do siłowych ćwiczeń funkcjonalnych.

Modyfikacje techniczne dla specyficznych mechanizmów

• Dominuje ochrona bólowo-refleksowa: minimalizuj mechaniczne rozciąganie; stosuj krótkie techniki sensoryczne i natychmiastowe aktywacje motoryczne.

• Dominuje przykurcz powięziowy (twarde ograniczenie ślizgu): wydłuż czas pracy na powięzi (glide pasywny, bańka w trybie statycznym 6–8 min.) oraz dodaj techniki frakcjonowanego rozluźnienia.

• Blizny pourazowe: pracuj z niską siłą, stopniowo zwiększaj mobilizacje skórne i powięziowe; stosuj techniki mobilizacyjne w kilku kierunkach aby przeciwdziałać przyczepom wielokierunkowym.

Ochrona funkcjonalna i edukacja pacjenta

• Daj proste instrukcje czynnościowe — czego unikać 24–48 h po intensywnej mobilizacji (np. gwałtowne unoszenie ciężarów nad głowę).

• Wprowadź krótki program domowy skupiony na aktywacji łopatki i delikatnym rozciąganiu w tolerancji bólu (3–5 min, 2–3× dziennie).

• Ucz pacjenta monitorowania zmiany bólu i funkcji — notowanie prostej „skali akcji” (np. czy może odłożyć kubek na górną półkę).

Kryteria przejścia do kolejnego etapu rehabilitacji

• Zmniejszenie bólu hamującego ruch na tyle, by pacjent wykonywał min. 50% celowanego zakresu w aktywnej kontroli.

• Utrzymanie uzyskanego zakresu po 24–48 h z minimalnym wzrostem dolegliwości.

• Możliwość wprowadzenia ćwiczeń siłowych przy zachowanej kontroli łopatki i stabilizacji.

Red flags — kiedy przerwać i skierować dalej

• Narastający, pulsujący ból, uczucie drętwienia/zaniku siły w dystalnej części kończyny — wymaga pilnej oceny neurologa/ortopedy.

• Objawy systemowe (gorączka, zaczerwienienie, obrzęk okołostawowy) sugerujące infekcję — natychmiast odłożyć terapię i skierować do lekarza.

• Nagłe pogorszenie funkcji po zabiegu (np. utrata możliwości unoszenia kończyny) — przerwij i zbadaj przyczynę.

---

Krótki przykład praktyczny

Pacjent z postępującym ograniczeniem rotacji zewn. po długotrwałej pracy przy komputerze (brak urazu). Plan: 1) 2 minuty kontrolowanej modulacji oddechu i lekkiej mobilizacji łopatki; 2) 5 minut ślizgów powięziowych wokół grzebienia łopatki; 3) 6 minut statycznej, małej bańki aplikowanej na przyczep infraspinatus z delikatnymi przesunięciami; 4) 4 minuty manualnego release mięśniowego; 5) aktywacja — izometria rotacji zewn. 3×10 s. Wynik: zwiększenie rotacji zewn. o 8° i zmniejszenie bólu z 6/10 do 3/10.

---

Krótkie ćwiczenie praktyczne dla kursantów (10–12 minut)

1. Cel: przećwiczyć sekwencję: sensoryka → bańka → manualny release → aktywacja.

2. W parach (A = pacjent, B = terapeuta):

   • 1 min — terapeuta stosuje delikatne przesunięcia skóry przy kącie barku.

   • 2 min — terapeuta nakłada małą bańkę w okolicy tylnej części barku i wykonuje 2 przesunięcia glide (ok. 10–15 cm każde).

   • 4 min — manualny release skierowany na przyczep infraspinatus (delikatny, kontrolowany).

   • 3 min — pacjent wykonuje izometrię rotacji zewn. przy oporze terapeuty: 3×10 s z 10 s przerwami.

3. Zadanie: zapisać pomiary rotacji zewn. przed i po (prosty goniometr lub ocena funkcjonalna) oraz subiektywną zmianę bólu.

4. Omówienie (2 min): co zmodyfikowano i dlaczego — trener zwraca uwagę na synchronizację oddechu i tempo pracy.