10.3. Protokół postępowania segmentarnego z użyciem baniek

1. Wywiad ukierunkowany na zaburzenia segmentarne — szczegółowy opis

Cel i ramy wywiadu
Wywiad ukierunkowany na zaburzenia segmentarne koncentruje się na odnalezieniu powiązań między dolegliwościami skóry, tkanek miękkich i mięśni a ewentualnymi problemami wewnętrznymi lub dysfunkcjami segmentów rdzeniowych. Jego celem jest zbudowanie hipotezy segmentarnej (który poziom rdzeniowy może być zaangażowany), wskazanie obszarów do badania palpacyjnego i zaplanowanie strategii terapeutycznej z użyciem baniek. Wywiad musi być systematyczny, ukierunkowany i jednocześnie empatyczny — trwałość, charakter i kontekst dolegliwości dają najważniejsze wskazówki diagnostyczne.
Kolejność i struktura pytań (schemat krok po kroku)
a. Otwarcie i potwierdzenie danych: wiek, zawód, aktywność fizyczna, wcześniejsze urazy/surówy chirurgiczne, choroby przewlekłe.
b. Główna dolegliwość (CC — chief complaint): krótkie, jednozdaniowe sformułowanie problemu przez pacjenta.
c. Charakterystyka bólu i objawów:
- lokalizacja (dokładne miejsce), nasilenie (skala 0–10), jakość (kłujący, piekący, tępy, rwący, promieniujący), czas trwania (od kiedy), wyzwalacze i czynniki łagodzące (ruch, pozycja, jedzenie, stres), rytm (stały, napadowy, poranny, nocny).
- promieniowanie: czy ból „biegnie” wzdłuż kończyny, do klatki piersiowej, do brzucha — opis kierunku istotny do kojarzenia z dermatomami.
  d. Związek ze sferą trzewną i autonomiczną:
- objawy ze strony narządów (nudności, wymioty, zaburzenia perystaltyki, zmiana diurezy, objawy ginekologiczne, oddechowe, kardiologiczne bez potwierdzenia choroby organicznej).
- objawy autonomiczne: zmiany koloru skóry, nadmierne pocenie, dreszcze, napady gorąca.
  e. Objawy skórne i troficzne:
- przebarwienia, wysypki, zmiana grubości skóry, blizny, świąd, pęcherze, owrzodzenia.
  f. Objawy sensorczne i motoryczne: drętwienie, parestezje, osłabienie mięśni, skurcze, zawroty głowy przy ruchu — określić ich charakter i korelację z bólem.
  g. Czynniki czasowe i zależność czynnościowa: związek z posiłkiem, wysiłkiem, snem, cyklem miesiączkowym, przyjmowanymi lekami.
  h. Historia urazów i zabiegów: przebyte urazy kręgosłupa, złamania, operacje jamy brzusznej, zabiegi wewnętrzne — ważne do korelacji segmentalnej.
  i. Historia chorób przewlekłych i leków: cukrzyca, choroby autoimmunologiczne, neuropatie, leki wpływające na krążenie lub wrażliwość skóry.
  j. Psychospołeczne tło i funkcjonalny wpływ: stres, praca, jakość snu, depresja/ lęk, wpływ dolegliwości na codzienne funkcje.
  k. Dotychczasowe leczenie: wcześniejsze terapie manualne, farmakoterapia, zabiegi inwazyjne, odpowiedź na leczenie.
  l. Oczekiwania pacjenta i cele terapii: czego pacjent oczekuje, jakie cele krótkoterminowe i długoterminowe są realistyczne.
Pytania szczegółowe ułatwiające lokalizację segmentów

„Czy ból nasila się przy głębokim oddechu / po jedzeniu / przy skurczach brzucha?” (połączenie z segmentami Th4–Th9).
„Czy występują objawy w okolicy żeber, klatki piersiowej, pleców jednocześnie z bólami brzucha?” (pomaga łączyć pola projekcyjne).
„Czy zauważył/a Pan/i zmianę koloru skóry lub temperatury w bolesnym miejscu?” (cecha segmentarnego zaburzenia naczyniowego/odruchowego).
„Czy ból promieniuje wzdłuż kończyny lub daje wrażenie „prądu”?” (rozróżnienie między bólem korzeniowym a mięśniowo-powięziowym).
„Czy przy wstawaniu / schylaniu / kaszlu pojawia się zaostrzenie?” (może wskazywać mechaniczne obciążenie segmentu).

Red flags — pytania alarmowe wymagające pilnego skierowania do lekarza

nagły, ciężki ból piersiowy z dusznością; utrata przytomności; nagła osłabienie kończyn; zaburzenia oddawania moczu lub stolca; gorączka i objawy zakażenia; świeże, głębokie rany; cechy krwawienia — jeśli występują, konieczne natychmiastowe przekierowanie.

Dokumentacja i skalowanie objawów

stosować standaryzowane skale (NRS, VAS) do opisu bólu; zapisywać czas wystąpienia i związane objawy; tworzyć mapę bólową na szkicu ciała (pain map) z zaznaczeniem promieniowania i parestezji; notować odruchy autonomiczne i troficzne obserwowane lub zgłaszane.
zapisać czynniki modyfikujące: pozycje przynoszące ulgę, aktywności nasilające, odpowiedź na dotychczasową terapię.

Integracja danych wywiadu z hipotezą segmentarną

porównywać lokalizację objawów z mapami dermatomów i miotomów; kojarzyć objawy trzewne z segmentami rdzeniowymi (np. dyskomfort żołądkowy + bolesność projekcyjna na Th6–Th9).
jeżeli wywiad wskazuje na objawy autonomiczne (zmiana temperatury, pocenie), rozważyć nadmierną aktywację układu współczulnego w obrębie badanego segmentu.
wybrać obszary do szczegółowej palpacji mięśniowej, palpacji powięzi i testów funkcjonalnych zgodnie z hipotezą segmentarną.

Język, komunikacja i zgoda pacjenta

stosować proste, zrozumiałe pytania; pytać o odczucia pacjenta, nie narzucać interpretacji; potwierdzać informacje zwrotnie (np. „Czy dobrze rozumiem, że ból zaczyna się po jedzeniu i promieniuje do pleców?”).
wyjaśnić pacjentowi, że celem wywiadu jest ustalenie obszarów do badania i zaplanowania bezpiecznej terapii; uzyskać zgodę na dalsze badania palpacyjne i procedury.

Częste pułapki i błędy w wywiadzie segmentarnym

zbyt ogólne pytania — pacjent opisze „ból pleców”, a terapeuta nie uzyska szczegółów promieniowania lub związku z czynnością trzewną.
nadinterpretacja jednego objawu bez korelacji (np. uznanie przebarwienia jako jedynego dowodu na segment — wymaga potwierdzenia palpacyjnego i obiektywnego opisu).
nieuwzględnienie leków i chorób współistniejących (np. neuropatia cukrzycowa zmienia obraz sensoryczny).
brak zapisu dokładnych słów pacjenta (czasami opis pacjenta jak „uczucie zimna” jest kluczowy).

Elementy uzupełniające — kiedy użyć dodatkowych narzędzi w trakcie wywiadu

krótkie testy funkcjonalne podczas rozmowy (np. wymuszony skłon, głęboki oddech) aby zobaczyć korelację objawów;
prośba o pokazanie dokładnego miejsca palcem;
wykorzystanie mapy dermatomów do wspólnego z pacjentem wskazywania obszarów;
proszenie o foto (zdjęcie zmiany skórnej) jeśli pacjent ma i wyrazi zgodę — może pomóc w dokumentacji.

Krótki przykład (case study, 4–6 zdań)

Pacjentka 42 l. zgłasza przewlekły ból nadbrzusza od kilku miesięcy, nasila się po tłustych posiłkach, towarzyszą mu okresowe bóle w prawej łopatce i zaczerwienienie skóry międzyłopatkowej. W wywiadzie wskazuje, że ból ma charakter „promieniujący”, pojawia się 30–60 min po jedzeniu i towarzyszy mu sporadyczne pocenie nocne. Taki wzorzec sugeruje korelację trzewno-segmentarną związania z segmentami Th7–Th9 i wskazuje obszary skóry do szczegółowej palpacji i testów segmentarnych przed zastosowaniem baniek.

Krótkie ćwiczenie praktyczne dla kursantów (5–7 minut)

W parach: jeden pełni rolę pacjenta, drugi terapeuty.
Terapeuta zadaje następującą listę pytań w maks. 5 minut: lokalizacja bólu, charakter, promieniowanie, czynniki wyzwalające, objawy towarzyszące (trzewne, autonomiczne), wcześniejsze urazy, odpowiedź na leczenie.
Na koniec terapeuta rysuje szybką mapę bólową na szkicu ciała (1 minuta) i formułuje krótką hipotezę: który segment rdzeniowy jest prawdopodobnie zaangażowany i które 2 testy palpacyjne wykona w pierwszej kolejności.
Zamiana ról i krótki omówienie z mentorem: co było jasne, co wymaga poprawy, który element wywiadu pominęliście.