9.5. Komunikacja między specjalistami: kiedy integrować, kiedy odsyłać

4. Ustalanie odpowiedzialności i granic kompetencyjnych

Zasady ogólne

1. Jasność ról przed zabiegiem — każda osoba uczestnicząca w terapii musi mieć przypisaną i zrozumiałą rolę: kto diagnozuje, kto wykonuje interwencję, kto monitoruje efekt, kto odpowiada za dokumentację i komunikację z innymi specjalistami. Brak jasności powoduje zatory decyzyjne i ryzyko błędów.

2. Zakres kompetencji oparty na kwalifikacjach i prawie — odpowiedzialność wynika z formalnych uprawnień (licencje, certyfikaty), doświadczenia klinicznego oraz regulacji prawnych. Należy mieć udokumentowane potwierdzenia kompetencji do wykonywania określonych procedur (np. szkolenia z akupunktury, certyfikat z hijama, szkolenie z bańkowania medycznego).

3. Zasada „najbezpieczniejszego stanowiska” — jeśli nie ma pewności co do granicy kompetencji, odpowiedzialność automatycznie przesuwa się do najbezpieczniejszego/wyżej kwalifikowanego członka zespołu (np. lekarz) do czasu wyjaśnienia.

4. Delegowanie z nadzorem — można delegować zadanie, lecz osoba delegująca pozostaje odpowiedzialna za nadzór i weryfikację wykonania, dopóki delegat nie udowodni kompetencji i odpowiedzialności przejdą formalnie.

5. Granice praktyczne a granice prawne — granice kompetencji mają dwie warstwy: prawna (co regulacja/ustawa dopuszcza) i praktyczna (doświadczenie, szkolenie). Obie muszą być przestrzegane równolegle.

Konstrukcja polityki odpowiedzialności w gabinecie / klinice

1. Mapa kompetencji — dokument zawierający listę procedur i przypisanie: kto wykonuje (rola), minimalne wymagania (kursy, liczba praktyk), kto może nadzorować. Aktualizowana co kwartał.

2. RACI dla procedur kombinowanych — stosować prostą matrycę RACI (Responsible, Accountable, Consulted, Informed) dla każdego protokołu łączonego (np. akupunktura + bańkowanie + fizjoterapia).

3. Protokół eskalacji — jasne kryteria i procedura kiedy i w jaki sposób natychmiast powiadomić lekarza, kierownika praktyki lub pogotowie. Zawiera telefony, kto ma klucze do dokumentacji i kto poinformuje pacjenta.

4. Formularz zgody wielospecjalistycznej — łączy szczegółowe informacje o każdej planowanej interwencji, podpisy wszystkich wykonawców oraz oświadczenie o zakresie odpowiedzialności.

5. Rejestr szkoleń i kompetencji — powiązany z mapą kompetencji; zawiera daty szkoleń, liczby godzin praktyk, oceny kompetencji praktycznych (OSCE).

Konkretne elementy umowy/porozumienia między-specjalistycznego

• Zakres medyczny: kto ustala rozpoznanie medyczne (lek.), kto wykonuje interwencję (np. terapeuta bańkami), kto monitoruje parametry (np. fizjoterapeuta lub pielęgniarka).

• Zakres decyzyjny: kto decyduje o przerwaniu/powtórzeniu procedury, modyfikacjach parametrów (czas, siła podciśnienia), kontroli powikłań.

• Odpowiedzialność za dokumentację: kto wpisuje dane do karty zabiegu, kto archiwizuje wyniki, kto sporządza raporty dla lekarza prowadzącego.

• Odpowiedzialność prawna i ubezpieczenie: wymagane potwierdzenie ubezpieczenia OC każdego współpracownika, kto zgłasza zdarzenie niepożądane do ubezpieczyciela i jakie są procedury wewnętrzne.

• Wymiana informacji: kto przygotowuje krótkie sprawozdanie po każdej sesji (SOAP/PIE), kto przesyła je do zespołu, w jakim terminie (np. 24 godziny).

Kryteria ustalania granic kompetencyjnych

1. Formalne wykształcenie i certyfikacja — minimalny poziom edukacji i certyfikatów wymaganych do wykonywania danej procedury.

2. Doświadczenie praktyczne — minimalna liczba przeprowadzonych procedur pod nadzorem przed samodzielnością.

3. Wyniki superwizji — ocena jakości przez mentora: obserwacja, OSCE, feedback pacjentów.

4. Ocena ryzyka pacjenta — zaawansowanie choroby, choroby współistniejące i leki (np. antykoagulanty) mogą ograniczać możliwość wykonywania niektórych procedur przez mniej doświadczonego terapeuty.

5. Zgoda pacjenta i oczekiwania — pacjent powinien zostać poinformowany kto wykonuje które elementy terapii; wyraźne potwierdzenie zgody na wykonaną przez daną osobę część terapii.

Sytuacje problematyczne i sposób rozstrzygania

• Nakładające się kompetencje: kiedy kilka osób ma formalne uprawnienia do tej samej procedury, trzeba ustalić zasady priorytetu (np. lekarz > akupunkturzysta > terapeuta bańkami) lub rotacyjny system odpowiedzialności.

• Sprzeczne zalecenia: zastosować mechanizm „case meeting” — zebranie wszystkich zainteresowanych w ciągu 24–48 godzin, sporządzenie protokołu decyzji. Jeśli brak zgody, obowiązuje zasada ostrożności: wybór bardziej konserwatywnego postępowania i skierowanie do lekarza specjalisty.

• Błąd lub powikłanie: natychmiastowa dokumentacja, powiadomienie kierownika i lekarza, wdrożenie protokołu eskalacji i zgłoszenie do ubezpieczyciela; równocześnie supervision i analiza przyczyn (root cause analysis).

Praktyczne narzędzia do wdrożenia

1. Szablon RACI (przykład)

2. Checklist kompetencji przed zabiegiem (do wypełnienia przez wykonawcę)

• Czy posiadam aktualne szkolenie z procedury? (tak/nie)

• Czy wykonałem co najmniej X procedur pod nadzorem? (liczba)

• Czy pacjent ma czynniki ryzyka wykluczające moją samodzielność? (wymienić)

• Czy mam aktywne ubezpieczenie OC? (tak/nie)

• Czy pacjent podpisał formularz zgody na moją część terapii? (tak/nie)

Krótki przykład praktyczny

Pacjentka z przewlekłym bólem kolana zgłasza się na terapię łączoną: suchy masaż bańkami + procedura punktowa akupunktury. W ustaleniu odpowiedzialności:

• Terapeuta bańkami wykonuje ocenę funkcjonalną i wykonuje bańkowanie (Responsible).

• Akupunkturzysta odpowiada za ocenę punktów akupunkturowych i wykonanie wkłuć (Responsible).

• Lekarz (jeśli w zespole) zatwierdza plan terapeutyczny i pozostaje Accountable za bezpieczeństwo medyczne (Accountable).

• Fizjoterapeuta konsultowany w kwestii ćwiczeń po zabiegu (Consulted).

• Pacjent otrzymuje informację o każdym etapie i podpisuje zgodę (Informed).
  W przypadku, gdy pacjentka przyjmuje antykoagulanty, terapeuta bańkami odwołuje się do lekarza i procedura bańkowania może zostać ograniczona do technik bez naruszenia skóry; odpowiedzialność za decyzję spoczywa na lekarzu (Accountable).

Krótkie ćwiczenie praktyczne (do przeprowadzenia na warsztatach)

Cel: praktyczne wypracowanie RACI dla konkretnego przypadku.
Czas: 20–30 minut.

Kroki:

1. Podziel uczestników na grupy 3–4 osoby.

2. Każdej grupie daj opis przypadku (np. 45-letni mężczyzna z rwą kulszową i cukrzycą, przyjmujący metforminę; planowana sesja: bańki przesuwne na pośladek + akupunktura punktów lędźwiowych + program ćwiczeń).

3. Zadanie: wypełnić matrycę RACI dla całej sesji (kto wykonuje, kto odpowiada, kto konsultowany, kto informowany), wypisać 3 kryteria, które zmieniłyby decyzję (np. INR > 1.5, gorączka, zaburzenia czucia) i napisać 2 kroki eskalacji, gdy wystąpi powikłanie (np. krwawienie, omdlenie).

4. Po 15 minutach każda grupa prezentuje swoją matrycę i uzasadnienie (3 minuty). Prowadzący omawia różnice i wskazuje najlepsze praktyki.

Lista kontrolna do wdrożenia w praktyce (quick-win)

• Stwórz mapę kompetencji i udostępnij ją całemu zespołowi.

• Wprowadź prosty formularz RACI dla 5 najczęściej wykonywanych kombinacji procedur.

• Zaktualizuj politykę eskalacji i udostępnij kontakty alarmowe.

• Wprowadź krótką checklistę kompetencji przed każdym zabiegiem i wymóg podpisu pacjenta na formularzu zgody wielospecjalistycznej.

• Zaplanuj kwartalne case-meetingi i raz w roku audyt zgodności zakresów kompetencyjnych.