9.3. Procedury kombinowane: akupunktura + bańkowanie — logistyka i bezpieczeństwo

7. Schemat dokumentacji zabiegów kombinowanych (akupunktura + bańkowanie)

Cel dokumentacji

Dokumentacja powinna odzwierciedlać przebieg zabiegu kombinowanego w sposób kompletny, czytelny i pozwalający na audyt kliniczny, ocenę bezpieczeństwa oraz ciągłość opieki. Ma służyć: 1) ochronie pacjenta, 2) ochronie terapeuty (dowód działania zgodnego ze standardami), 3) komunikacji między specjalistami oraz 4) źródłu danych do audytów i badań.

Elementy obowiązkowe karty zabiegu

Dane identyfikacyjne
- Imię i nazwisko pacjenta, data urodzenia, numer identyfikacyjny (np. PESEL/ID pacjenta kliniki).
- Data i godzina rozpoczęcia i zakończenia sesji.
- Imię i nazwisko/identyfikator terapeuty prowadzącego (akupunkturzysta) oraz terapeuty wykonującego bańkowanie (jeśli różne osoby). Jeżeli jedna osoba wykonała oba zabiegi, odnotować to wyraźnie.
Zgody i wstępne procedury
- Oświadczenie o świadomej zgodzie pacjenta na procedurę kombinowaną (osobne zapisy dla akupunktury i dla bańkowania mokrego, jeśli dotyczy).
- Informacja o uprzednim pouczeniu (ryzyka, korzyści, alternatywy).
- Potwierdzenie przeprowadzenia wywiadu (przebyte choroby, leki przeciwzakrzepowe, alergie, ciąża, implanty elektroniczne).
- Wynik podstawowego badania przedzabiegowego (np. RR, tętno) — jeśli standardem w gabinecie.
Plan terapeutyczny i wskazania
- Krótkie uzasadnienie zastosowania procedury kombinowanej (diagnoza wg TCM/TCM pattern lub rozpoznanie funkcjonalne).
- Cel sesji (np. redukcja stagnacji Qi w odcinku lędźwiowym, zmniejszenie napięcia mięśniowego w okolicy barku).
Szczegóły techniczne — akupunktura
- Lista punktów igłowanych (symbole, nazwy, lokalizacja odniesiona anatomicznie).
- Głębokość wkłucia i technika (np. tonizacja/ospokojenie, technika manualna, stymulacja elektryczna jeśli zastosowana) oraz długość czasu pozostawienia igieł.
- Rodzaj i nr serii/partii użytych igieł jednorazowych (dla celów śledzenia jakości).
Szczegóły techniczne — bańkowanie
- Typ baniek (szklane/silikonowe/plastikowe, opis pompy) i dokładna lokalizacja ich umieszczenia (odniesienie do punktów akupunkturowych lub linii anatomicznych).
- Metoda podciśnienia (pompka ręczna/elektryczna/ognisko) i parametr intensywności, jeśli mierzalny (np. poziomy pompy).
- Czas oddziaływania każdej bańki oraz technika (statyczna vs. przesuwna/gliding).
- Numer serii/partii baniek jednorazowych, data sterylizacji narzędzi wielokrotnego użytku.
Kolejność i synchronizacja działań
- Precyzyjny zapis kolejności: np. „igły wprowadzono w 10:05; po 5 minutach założono bańki na punkty X i Y; igły usunięto o 10:30; bańki zdjęto o 10:35”.
- Jeśli stosowano jednoczesne działania (igła + bańka równocześnie), zapisać moment rozpoczęcia i zakończenia jednoczesnej stymulacji.
Obserwacje i reakcje pacjenta
- Subiektywne odczucia pacjenta odnotowane w trakcie zabiegu (np. uczucie rozpierania, mrowienie, ból).
- Obiektywne znaki: zaczerwienienie, siniaki, krwawienie (w hijama), omdlenie, nudności.
- Działania podjęte na wypadek niepożądanych reakcji (np. podanie pozycji leżącej, zimny okład, wezwanie lekarza).
Interwencje dodatkowe
- Jeśli podczas sesji zastosowano masaż, techniki manualne, mobilizacje lub leki (np. miejscowe środki antyseptyczne), zapisać rodzaj i czas.
Zalecenia po zabiegu
- Instrukcje dla pacjenta (odpoczynk, unikanie kąpieli przez X godzin, obserwacja miejsc po igłach/bańkach).
- Plan kontynuacji terapii (liczba sesji, odstępy czasowe) i wskazówki kiedy zgłosić się do lekarza.
Dokumentacja fotograficzna i zapis medyczny
- Zgoda na wykonanie zdjęć medycznych (tak/nie). Jeśli wykonano, zapisać czas zdjęcia i lokalizację pliku w systemie.
- Załączenie odnośników do e-dokumentacji (nazwa pliku, ID zdjęcia).
Podpisy
- Podpis terapeuty (fizyczny lub elektroniczny), podanie pełnej kwalifikacji i numeru uprawnień.
- Podpis pacjenta potwierdzający przyjęcie zaleceń i zrozumienie informacji.

Format i struktura zapisu

Karta powinna być modularna: sekcje z łatwym dostępem (nagłówki, pola do szybkiego uzupełnienia).
W praktyce zalecane formularze elektroniczne z polami wyboru i możliwością dodania komentarzy wolnego tekstu — ułatwia to analizę danych i raportowanie.
Wszystkie zapisy datowane i z automatycznym timestamperem w systemie e-zdrowia.

Śledzenie ryzyka i zdarzeń niepożądanych

Osobna rubryka „zdarzenia niepożądane / incydenty” z opisem, działaniami naprawczymi i wskazaniem, czy skierowano pacjenta do lekarza.
Numer sprawy / wpisu w rejestrze zdarzeń niepożądanych (dołączony do karty pacjenta).

Prawo do wglądu i przechowywanie

Określić czas przechowywania dokumentacji zgodny z lokalnymi przepisami (RODO/przepisy medyczne).
Zapisać sposób udostępniania dokumentów innym specjalistom (np. za zgodą pacjenta, zaszyfrowany transfer).

Krótki przykład zapisu (zwięzły)

Pacjent: Jan Kowalski, 1978-03-12, ID 000123.
Data: 2025-11-09; czas: start 09:10, koniec 09:45.
Terapeuci: Anna Nowak (akupunktura, lic. 3456), Piotr Zieliński (bańkowanie, lic. 9987).
Zgoda: podpisana 09:00 (zgoda na procedurę kombinowaną).
Wskazanie: ból lędźwiowy o charakterze przeciążeniowym; cel: redukcja stagnacji Qi i rozluźnienie mięśni.
Akupunktura: punkty BL23, BL25, GV4; głębokość 1,5–2,0 cm; czas pozostawienia 20 min; igły jednorazowe, partia A123.
Bańkowanie: silikonowe bańki, lokalizacja: w linii paraspinalnej L2–L5; podciśnienie pompka manualna, poziom 3/5; czas 12 min; technika statyczna.
Kolejność: igły wprowadzone 09:12; bańki założone 09:18; igły usunięto 09:32; bańki zdjęto 09:30 (usunięte wcześniej z uwagi na subiektywne uczucie pacjenta — zapisane).
Reakcje: pacjent zgłosił umiarkowane rozpieranie przy ostatnich bańkach — zastosowano krótką przerwę; drobne siniaki po zdjęciu baniek.
Zalecenia: unikać gorących kąpieli 24 h, obserwować miejsce baniek, kontynuacja za 7 dni.
Podpisy: A. Nowak; P. Zieliński; pacjent potwierdził przyjęcie zaleceń.

Krótkie ćwiczenie praktyczne dla kursantów (zapis symulowany)

Cel: przećwiczyć kompletny zapis sesji kombinowanej w 10–15 minut.

Scenariusz (do rozdania uczestnikom):
- Pacjentka 45 lat, ból barku po przeciążeniu, przyjmująca ASA (aspiryna) okazjonalnie.
Zadanie:
- Sporządź kartę zabiegu dla sesji akupunktura + bańkowanie (maks. 15 minut). Uwzględnij: dane pacjenta, zgodę, wskazanie, plan punktowy, typ baniek, kolejność działań, zapis reakcji, zalecenia po zabiegu.
Ocena:
- Instruktor sprawdza, czy karta zawiera: potwierdzenie zgody, zapis kolejności (igły vs. bańki), odnotowanie przyjmowanych leków (ASA), reakcje pacjenta i rekomendacje po zabiegu.
Feedback:
- Każdy uczestnik otrzymuje krótką informację zwrotną: brakujące elementy lub niejasności w zapisie, sugestie do poprawy (np. dodać numer partii igieł, szczegółowy czas).

Ćwiczenie uczy refleksji nad bezpieczeństwem, przejrzystością zapisów i odpowiedzialnością prawną.