8.6. Model nadzorowanej praktyki: mokra hijama tylko pod nadzorem osoby posiadającej uprawnienia medyczne (oraz szkolenie w zakresie zabiegów inwazyjnych)

4. Standardy prowadzenia praktyki klinicznej z hijama (procedury nadzorowane)

Organizacja przebiegu sesji praktycznej

Stały rytuał sesji — każda praktyka powinna mieć ustandaryzowany przebieg: przyjęcie pacjenta → krótki briefing kursanta z instruktorem → weryfikacja uprawnień kursanta i przypisanych czynności → wykonanie zabiegu z nadzorem → bezpośredni debrief i wpis do rejestru. Rytuał minimalizuje ryzyko pomyłek i ułatwia ocenę postępu kursanta.
Podział zadań i jasne role — na każdy dyżur tworzy się tabelę z przypisanymi rolami: instruktor-koordynator, instruktor-obserwator, kursant-wykonawca, osoba pomocnicza (asystent). Każda rola ma listę czynności do wykonania (np. instruktor-obserwator: kontrola krytycznych momentów procedury, asystent: przygotowanie materiałów).
Selekcja przypadków do praktyk — stosuje się macierz trudności: przypadki „proste” (np. niewielkie pola, brak chorób współistniejących) przeznaczane są dla kursantów początkujących; przypadki „średnie” i „zaawansowane” tylko po potwierdzeniu kompetencji. Decyzję zatwierdza instruktor-koordynator.

Nadzór — zasady i stopniowanie interwencji

Nadzór bezpośredni — instruktor obecny w pomieszczeniu, monitoruje przebieg zabiegu i może w każdej chwili przejąć czynność. Jest to standard dla pierwszych serii klinicznych kursanta.
Nadzór pośredni — instruktor dostępny w zasięgu głosu/wifi, gotowy do wejścia na stanowisko, stosowany po udokumentowanym okresie skutecznej pracy pod nadzorem bezpośrednim.
Punkt krytyczny — listę momentów („momenty niebezpieczne”) w procedurze, podczas których instruktor zawsze stosuje nadzór bezpośredni (np. wykonanie pierwszego nacięcia w mokrej hijamie, usuwanie krwi z wnęki). Lista jest jawna i wyklejana przy stanowisku.
Proaktywne przejmowanie — instruktor ma obowiązek przejąć procedurę nie tylko przy błędzie, ale także gdy percepcyjne tempo kursanta spada (zmęczenie, dezorientacja). Decyzja musi być krótko zakomunikowana pacjentowi i zapisana w dokumentacji.

Bezpieczeństwo pacjenta w praktyce dydaktycznej

Minimalizacja ekspozycji — liczba zabiegów wykonywanych na tym samym pacjencie przez kursantów jest ograniczona; pacjent może odmówić udziału w praktykach dydaktycznych bez konsekwencji wobec opieki.
Transparentność wobec pacjenta — przed rozpoczęciem sesji pacjent informowany jest, kto będzie wykonywał zabieg, na jakim poziomie nadzoru, oraz że kursant jest w trakcie szkolenia. To informowanie powinno być krótkie, jasne i odnotowane.
Mechanizm natychmiastowej interwencji — przy stanowisku musi być jasny sygnał (np. słowne „przejmuję”) i procedura działania w przypadku nagłej eskalacji (instruktor zatrzymuje zabieg, stabilizuje pacjenta). Instruktor niezwłocznie informuje pacjenta o przebiegu.

Kultura nauczania i feedback

Struktura komentarza — po każdym zabiegu obowiązuje krótkie, konstruktywne sprzężenie zwrotne: co zrobiono dobrze (1–2 punkty), co wymaga poprawy (1–2 punkty), jedno konkretne zadanie do wykonania przed kolejną sesją.
Regularne sesje refleksyjne — raz w tygodniu prowadzi się 30–45 minutowe omówienie przypadków z udziałem kursantów, instruktorów i (opcjonalnie) pacjentów-dobrowolnych. Celem jest analiza decyzji klinicznych, techniki i komunikacji.
Obowiązek dokumentacji nauczania — każdy feedback i decyzja o stopniu nadzoru wpisywane są do indywidualnego dziennika kompetencji kursanta.

Zarządzanie przypadkami niepożądanymi i incydentami w praktyce

Natychmiastowe komunikowanie — w przypadku zdarzenia niepożądanego kursant informuje instruktora, instruktor przejmuje postępowanie, a następnie incydent rejestruje się w systemie z opisem czasu, działań i monitoringu pacjenta.
Analiza dydaktyczna — po stabilizacji pacjenta przeprowadza się analizę przyczyn (root cause) z udziałem kursanta, instruktora prowadzącego i koordynatora praktyk; wnioski przekłada się na indywidualny plan naprawczy.

Standardy wyposażenia i ergonomii pracy dydaktycznej (specyficzne dla praktyk)

Dwustanowiskowość — tam, gdzie to możliwe, przygotowuje się dwa stanowiska: jedno dla kursanta, drugie dla instruktora z zapasem materiałów — pozwala to na szybkie przejęcie i utrzymanie płynności pracy.
Widoczność i komunikacja — stanowisko musi umożliwiać instruktorowi dobrą widoczność rąk kursanta oraz łatwą komunikację werbalną bez zakłócania komfortu pacjenta.
Czas buforowy — każdy zabieg dydaktyczny planuje się z 15–30 minutowym buforem na debrief i wpisy, by nie skracać omówienia i nie narażać jakości opieki.

Ewaluacja i walidacja kompetencji w praktyce klinicznej

Standardy punktowe — dla każdej procedury istnieje lista krytycznych umiejętności (np. 10 pozycji). Do awansu na wyższy stopień nadzoru kursant musi uzyskać próg punktowy (np. 90% w krytycznych).
Dokument podpisowy — awans na nowy poziom następuje po podpisaniu formularza przez instruktora: data, zakres nowego uprawnienia, warunki obserwacji (np. kontrola po X przypadkach).
Audyt jakości — co kwartał przeprowadza się wewnętrzny przegląd praktyk (losowe nagrania/superwizje) w celu oceny zgodności z procedurami dydaktycznymi i jakości opieki.

Transparentność i prawa pacjenta w kontekście szkoleniowym

Dobrowolność i prawo do odmowy — pacjentowi przysługuje prawo odmowy udziału w praktyce dydaktycznej; odmowa nie wpływa na standard opieki.
Informacja o statusie kursanta — pacjent otrzymuje krótką informację pisemną przed zabiegiem (np. karteczka „zabieg wykonywany przez kursanta pod nadzorem instruktora”).
Mechanizm skargi/zgłoszenia — pacjentom przedstawiony jest jasny i prosty sposób zgłoszenia uwag lub skargi związanej z udziałem kursantów.

Krótki przykład

Kursant B kończy moduł symulacyjny i po ocenie checklistą zostaje dopuszczony do praktyki na poziomie „Asystent pod bezpośrednim nadzorem”. Podczas pierwszego realnego zabiegu instruktor-koordynator przypisuje mu rolę wykonawcy wybranych etapów: przygotowanie pola, założenie pierwszej bańki mokrej (tylko do momentu nacięcia), instruktor obserwuje i decyduje, że przed wykonaniem nacięcia przejmie czynność, tłumacząc kursantowi wprost: „Przejmuję tę część z powodu bezpieczeństwa — obserwuj i notuj, później omówimy”. Po zabiegu instruktor wpisuje obserwacje do dziennika i zadaje kursantowi 2 konkretne zadania doskonalące (1. poprawa chwytu narzędzia, 2. praktyka komunikacji z pacjentem), termin weryfikacji za 5 procedur.

Krótkie ćwiczenie praktyczne (45 min) — „Scenariusz przejęcia procedury”

Cel: doskonalenie umiejętności decyzyjnych instruktora i zachowań kursanta w sytuacji potrzeby natychmiastowego przejęcia.

Przygotowanie (5 min): zespół tworzy krótką instrukcję stanowiskową (rozkład ról) i określa „moment krytyczny” w procedurze.
Symulacja (15 min): kursant wykonuje zabieg na symulatorze; w trakcie symulacji instruktor celowo obserwuje pogorszenie warunków (np. symulowane osłabienie kursanta — brak precyzji). Instruktor ćwiczy głośne, uprzejme przejęcie czynności („przejmuję teraz ruchem X”), a kursant reaguje zgodnie z procedurą (oddaje narzędzie, obserwuje, notuje).
Debrief (15 min): używając metody „SBI” (sytuacja-zachowanie-wpływ) krótko omawiają, co poszło dobrze, co wymaga korekty i zapisują jedno zadanie doskonalące.
Weryfikacja dokumentacji (10 min): uczestnicy wypełniają fragment formularza przejęcia procedury i wpisują zalecenie na przyszłość (np. „dodatkowe 2 symulacje stabilizacji chwytu”).